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2020年1月17日1安岳县中医医院袁国平临床生化检验的全面质量控制2020年1月17日2临床生化检验的全面质量控制临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室质量控制(包括室内质量控制和室问质量评价)是一个重要的环节。它控制着自吸取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操作的必要措施。2020年1月17日3一、全面质量控制的内容全面质量控制的内容主要包括标本分析前、分析中和分析后的三个质控。分析前质量保证的内容主要为：①人员的素质和稳定性；②实验室的设置和工作环境；③实验仪器的质量保证；④检测方法的选择和评价；⑤试剂盒的选择与评价；⑥病人准备；⑦标本的采集、处理和储存；⑧实验室用水等。2020年1月17日4分析中质量控制的内容主要包括：①标本的正确处理和应用；②项目操作规程的建立；③室内质控和结果分析；④登记和填发报告等。分析后质量评估的内容主要有：①运送实验报告；②室内质控的数据管理；③参加室间评质；④病人投诉调查；⑤临床信息反馈等。2020年1月17日5二、标本采集与处理1．血标本采集前应注意的事项标本采集前影响血液成分变化的因素主要有生理、饮食、药物和采血时间等。采血时间宜在早晨空腹6～12小时后进行，这样血浆组成物质的浓度相对比较稳定，其分析的结果才具有代表性。2020年1月17日62．血标本采集时应注意的事项应尽量避免溶血。防止溶血的办法有：①抽血器和容器必须干燥洁净，因为红细胞遇水即会溶血，应尽量使用一次性抽血器；②不用或短时间使用止血带，忌长时间压迫血管；③抽血后取下针头再将血液沿容器壁徐徐注入容器内，切勿用力过猛；④若需血浆可用抗凝管作容器，应轻轻倒转容器与抗凝剂混匀，切勿用力振摇。3．血标本采集后应注意的事项采血后应尽快分离血清（浆），一般不应超过2小时，并及时测定，必要时可置冰箱保存。2020年1月17日7三、分析仪器的质量保证分析仪器的质量管理包括：①建立仪器的相关记录;②建立仪器的操作程序;③建立仪器的检定与校准程序;④仪器的比对确保结果的一致性。2020年1月17日8四、室内质量控制（Internalqualitycontrol，IQC）(一)室内质量控制的目的室内质量控制是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度。判断检验报告是否可发出的过程。室内质量控制的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。2020年1月17日9(二)开展室内质量控制前的准备工作1．培训实验室工作人员：在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质量控制的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质量控制的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质量控制工作的技术骨干。2．建立标准操作规程：实施质量控制需要有一套完整的标准操作规程文件(SOP)做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。所有临床实验室都应建立一套较完整的SOP。2020年1月17日103．仪器的检定与校准：对所用分光光度计、量具要定期进行计量检定。对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，校准时要选择合适的(配套的)校准品；如有可能，校准品应能溯源到参考方法和(或)参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。2020年1月17日114．质控品的选择：质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状可有冻干质控品、液体质控品和混合物等；根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质量控制品。但作为较理想的临床生化质控品至少应具备以下一些特性：(1)人血清基质，分布均匀；(2)无传染性；(3)添加剂和调制物的数量少；(4)瓶间变异小；(5)冻干品其复溶后稳定，2—8℃时不少于24小时，一20℃时不少于20天；某些不稳定成分[如胆红素、碱性磷酸酶(ALP)等]在复溶后前4小时的变异应小于2％；(6)到实验室后的有效期应在1年以上。2020年1月17日125．质控品的正确使用与保存：在使用和保管质控品时应注意以下几个方面：(1)严格按质控品说明书操作；(2)冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；(3)冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加人量的一致性；(4)冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内溶物完全溶解，切忌剧烈振摇；(5)质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；(6)质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。．2020年1月17日13(三)室内质量控制的主要方法1．设定质控图的中心线(均值)和s（标准差）：在开始室内质量控制时，首先要建立质控图的中心线(均值)和s。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值和s。均值和s必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值和范围只能作为确定中心线(均值)的参考。2020年1月17日14(1)暂定中心线(均值)和s的确定：为了确定均值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和s，以此均值作为暂定中心线(均值)。以此暂定中心线(均值)作为下1个月室内质量控制图的中心线(均值)进行室内质量控制；1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数(第1个月)，以此累积的平均数作为下1个月质控图的中心线(均值)。重复上述操作过程，连续3～5个月。2020年1月17日15(2)常规中心线(均值)和s的建立：以最初20个数据和3～5个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和s作为质控品有效期内的常规中心线(均值)和s，并以此作为以后室内质量控制图的中心线(均值)和s。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线(均值)。2020年1月17日16正常分布规律，①95%数据落在±2S内；②不能有连续5次结果在同一侧；③不能有5次结果渐升或渐降；④不能连续2个点落在±2S以外；⑤不应该有落在±3S以外的点。异常表现，①漂移，提示存在系统误差；②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化；③精度变化，提示测定的偶然误差较大。2020年1月17日172．质控限的设定：质控限通常是以标准差的倍数表示。临床实验室不同定量测定项目的质控限的设定要根据其采用的质控规则来决定。3．更换质控品：拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号质控品同时进行测定，重复上述过程，设立新质控图的中心线(均值)和质控限。4．绘制质控图及记录质控结果：根据质控品的均值和质控限绘制Levey—Jennings控制图(单一浓度水平)，或将不同浓度水平绘制在同一图上的z．分数图。5．质控方法(规则)的应用：将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。2020年1月17日186.Westgard多规则质控法（1）方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的－S质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2S～3S界限内，发出警报信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为失控。2020年1月17日19（2）判断规则：①1－2S警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于±2S～±3S界限内，为“警报”信号。②1－2.5S规则：若有一个质控结果超过±2.5S提示存在随机误差。③1－3S规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过±3S界限，为“失控”。提示存在随机误差。④R－4S规则：同一批中二个质控结果之差超出4S范围，其中一个超出＋2S限值，另一个超出－2S限值，为“失控”，属随机误差过大。⑤2－2S规则：同批两个质控品结果同方向超出±2S限值，或同一质控品连续两次质控结果超出±2S限值为失控，多由系统误差造成。2020年1月17日20⑥4－1S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过＋1S或－1S界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过＋1S或－1S界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。⑦7－T规则：当7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势，提示存在系统误差。⑧10规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于一侧时，为“失控”，是系统误差所至。2020年1月17日216．失控情况处理及原因分析：(1)失控情况处理：操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，上交专业室主管(组长)，由专业室主管(组长)做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。2020年1月17日22(2)失控原因分析：失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质控标本数等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致产生失控信号的原因，然后再随机挑选出一定比例(例如5％或10％)的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。2020年1月17日23当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：(1)立即重测定同一质控品。此步主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细得操作，以查明质控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内(在控)。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。(2)新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。2020年1月17日24(3)进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换?对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。(4)重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。(5)请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，只有和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支持。2020年1月17日25(四)室内质量控制数据的管理1．每月室内质量控制数据统计处理：每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：(1)当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。(2)当月每个测定项目在控数据的平均数、标准差和变异系数。(3)测定项目所有在控数据的累积平均数、s和CV。2020年1月17日262．每月室内质量控制数据的保存：每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：(1)当月所有项目原始质控数据。(2)当月所有项目质控数据的质控图。(3)所有计算的数据(包括原始及在控数据的平均数、标准差、变异系数及在控数据累积的平均数、标准差、变异系数等)。(4)当月的失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)。2020年1月17日273．每月上报的质控数据图表：每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：(1)当月所有测定项目质控数据汇总表。(2)所有测定项目该月的失控情况汇总表。4．室内质量控制数据的周期性评价：每个月的月末，都要对当月室内质量控制数据的平