病案室病历管理工作制度

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病案室病历管理工作制度一、病案室主要负责全院的病案管理,包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印,为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制,提高病案书写水平。二、观察室和住院病员应有完整的病案,病员出院(死亡)时由医师按规定的格式填写,病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整,整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。三、归档病案不得私自复印,外借,特殊情况必须经医务部批准方可进行。四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作,保证病案质量。五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码,首页微机录入。六、查找两次住院和复诊病人的病案号,保证病案的供应、办理借阅手续。七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案,需要时经医务部批准给予复印。八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥,防止病案腐烂、虫蛀和火灾。九、病案装订岗位职责:(一)负责对每份出院病案进行整理,按省“病案书写规范”要求,按程序进行编排,保证病案完整,不错装、漏装。(二)对缺损病案,进行修补,不能修补的通知该病区进行更换。(三)要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%,对每份出院病案,其主要诊断及手术名称,进行编码,同时做好损伤、形态及补充编码。(四)字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。(五)为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。十、病案室管理人员职责1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作;3、查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4、做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。十一、管理流程1.日常管理(1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑;严格执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。(3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6)每月病案录完后,做一次软盘备份,一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务;(7)外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信,并做好登记,原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经领导批准。(3)非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准。(4)下列情况可提供病案,但必须于当日归还:尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后,可提供复印材料)。3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。4.病案交接(1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者病案,住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案,住院处概不结账。(3)病案室每日到住院处回收出院病案,并向住院处验收签字。(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者,病房不能立即填写完的病案,由科主任注明情况,可以在出院后3天内到病案室填写。(6)送(转)交病案单位,无接收部门人签字,如果发生病案缺号、丢失,由送(转)交病案单位负责;已签字的,由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。5.病案借阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归还。必须借出时,应填写借阅申请单;10份以内由医务科科长批准,10份以上经业务院长批准,但一次不得超过30份,每份交押金20元后,方可借出,两周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。(2)借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理。(3)院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。(5)医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制材料。法医鉴定需用病案,凭司法部门公函,经院长批准后,交付押金50元,可摘录或复制,当日归还。6.病历质量控制(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。(2)对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式,指出存在的病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。十二、不合格的控制1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2.经病案管理系统提供的统计数据中,与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误,而导致统计数据错误。3.病历书写质量控制由医务科负责,病案室只提供所需病历。

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