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福建卫生职业技术学院护理系外护教研室1.甲状腺癌概述：头颈部肿瘤首位，女男类型：乳头状癌最多，未分化癌恶性度高，髓样癌伴家族史治疗：根治性手术，患侧连同峡部全切，对侧大部切除，术后终身服用甲状腺激素第十三章肿瘤降钙素胸中段食管多见；淋巴转移为主要途径2.食管癌第十三章肿瘤食管没有浆膜层，只有纤维膜，且血供差，是导致术后吻合口瘘的主要原因2.食管癌第十三章肿瘤检查：食管拉网细胞学检查：普查纤维食管镜检查：是诊断食管癌最可靠的方法治疗：手术为主第十三章肿瘤护理措施---术前护理（1）营养支持：病人因吞咽困难易出现营养不良、水电解质紊乱，降低机体对手术的耐受力。应遵医嘱补充水分和营养，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症。（2）口腔护理：减少对食管的污染。包括加强口腔清洁，积极配合医生治疗口腔溃疡或感染。（3）呼吸道准备：戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。（4）消化道准备:后第十三章肿瘤护理措施---术前护理（4）消化道准备:•1)食管准备：有食管返流或潴留者，每晚经插管用抗生素生理盐水100ml冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染，防止术后发生吻合口瘘。•2)结肠代食管，做好肠道准备：术前3-5天口服肠道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。•3）术日晨常规置胃管，或一并插胃十二指肠营养管。梗阻严重者不宜强行插入，以防食管穿孔或肿瘤扩散。第十三章肿瘤十二指肠营养管将营养管固定在胃管上，一并送入胃内可装滴注泵调滴速第十三章肿瘤护理措施---术后护理1、饮食护理是手术后的护理重点。5～6(或3-4)天内禁食（拔出胃管24小时后少量饮水）10天起半流质；2周后普食遵守少食多餐原则，防止食物过多过快，避免坚硬、大块食物咽下①术后3-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。胃肠减压期间---经静脉补充营养和液体。②拔除胃管当日---经营养管进行管饲饮食③10日后拔除十二指肠营养管---当日进少量流质④2W---半流质⑤3W后---普通饮食带十二指肠营养管的饮食：胃大部切除术后：拔出胃管后即可少量饮水护理措施——术后护理2.病情观察：15-30min测一次生命征；肺癌15min3.呼吸道的护理：易发生呼吸困难、缺氧、甚至呼衰，鼓励病人做深呼吸、有效咳嗽，促使肺膨胀。4.按常规做好胃肠减压和胸腔闭式引流的护理。5.胃造瘘术后的护理：①72h后胃管灌食；②及时更换造瘘管敷料；③氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。6.结肠代食管术后的护理：①胃肠减压管引流出血性液体要考虑代结肠坏死②结肠逆蠕动，有粪臭味7.术后胃-食管反流着餐后2h不要立即平卧第十三章肿瘤7.术后并发症的处理（1）吻合口瘘—术后最严重的并发症•原因:①食管管壁缺乏坚韧的浆膜层，吻合口愈合较慢，肌纤维纵行易撕裂；②食管血供差；③吻合口张力太大；④感染、⑤营养不良、贫血、低蛋白血症。•表现:术后5-10天发生。呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、WBC↑、休克、脓毒症。•护理:禁食；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；做好再次手术准备。护理措施第十三章肿瘤护理措施：（2）乳糜胸:术后较严重的并发症•原因:术中胸导管受损所致。术后2-10天发生。•表现:大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP↓，脉率↑，重者可发生休克。•处理:胸腔闭式引流，2.5kPa负压吸引；肠外营养支持、一般需行胸导管结扎术。第十三章肿瘤3.胃癌好发于胃窦部早期胃癌：是指癌组织仅限于粘膜和粘膜下层，而不论肿瘤大小及是否有淋巴结转移。转移途径：直接蔓延，淋巴、血行转移，腹腔种植早期：非典型的上消化道症状，上腹隐痛进展期：吞咽困难（贲门癌）或幽门梗阻（胃窦癌）上腹疼痛和体重减轻，呕血和黑便纤维胃镜检查最可靠治疗：手术第十三章肿瘤3.胃癌术后观察：正常：胃液暗红色或咖啡色，100-300ml异常：大量鲜红色血液饮食：拔管当日少量流质——第2天半量流质——第3天全量流质——第4天半流质——第10-14天软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（5～6餐），完全恢复需半年以上。第十三章肿瘤好发部位：胃小弯、十二指肠球部后壁临床表现1.症状：①腹痛—出血前症状加；出血后短暂减轻②出血—柏油样便与急性呕血2.体征：失血400ml：休克代偿期（早期）表现失血800ml或以上时：明显休克现象胃十二指肠溃疡大出血最多见1第三章消化系统疾病穿孔好发部位：十二指肠球部前壁，胃小弯病理变化：化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎临床表现：胃十二指肠溃疡急性穿孔最严重21、有溃疡病病史及穿孔诱因2、症状：腹痛为主突然出现上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹。3、体征：腹膜炎体征（视触叩听略）第三章消化系统疾病类型：炎症水肿性、痉挛性、瘢痕性（不可逆）临床表现：1.症状：腹痛与反复呕吐，脱水，消瘦（为宿食有腐败酸臭味，不含胆汁。）2.体检：胃型和蠕动波，闻及振水声。3.X线钡餐：胃高度扩大，排空障碍，气、液、钡三层现象瘢痕性幽门梗阻3第三章消化系统疾病【护理评估】（三）实验室检查1.实验室检查：OB试验（+），血生化（氯↓钾↓碱中毒）2.胃镜检查：可诊断，可治疗，故最有价值3.X线检查：膈下游离气体——诊断溃疡穿孔4.X线钡餐：胃扩张（气液钡三重现象）——幽门梗阻5.其他：腹腔穿刺第三章消化系统疾病【护理评估】（四）治疗评估1.非手术治疗：见内科2.手术治疗：（1）胃大部切除术：毕氏Ⅰ（GU）、毕氏Ⅱ(DU)切除范围：胃远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。手术方式：①毕罗(Billroth)I式——GU②毕罗(Billroth)Ⅱ式——DU第三章消化系统疾病胃大部切除术GUDU十二指肠残端第三章消化系统疾病理论基础：①切除了胃窦部（消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌）②切除了大部胃体（使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大为减少）；③切除了溃疡本身及好发部位。第三章消化系统疾病5、并发症——（3）术后梗阻梗阻类型呕吐特点吻合口梗阻毕氏I只有食物，没有胆汁毕氏Ⅱ少见输入段梗阻不完全呕吐量大，几乎为胆汁完全呕吐量少，不含胆汁输出段梗阻呕吐食物和胆汁护理措施——术后护理第三章消化系统疾病5、并发症——（4）倾倒综合症：①早期原因:机械牵拉神经因素；肠腔内高渗透压因素(录像)表现:进食后30min，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻；全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20min。饮食调节无效，用生长抑素，1年后毕Ⅰ或Roux-en-Y。护理措施——术后护理第三章消化系统疾病术后半年左右，餐后2～4小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。护理措施——术后护理5、并发症——（4）倾倒综合症：②晚期第三章消化系统疾病4.肝癌我国主要病因：病毒性肝炎、霉变食物最常见、最主要症状：肝区疼痛主要体征：肝区肿大检查：①定性检查：AFP②定位检查：B超普查治疗：手术切除术后护理：预防出血：术前肌注VitK1，术后不鼓励早期下床肝性脑病：避免诱因、禁用肥皂水灌肠，便秘者用乳果糖第十三章肿瘤5.胰腺癌好发于胰头早期：无特异症状，仅为上腹部不适、饱胀或消化不良等症状。上腹部痛（胰体、胰尾癌）:首发症状。晚期侵及十二指肠及腹膜后神经丛呈持续性，一般止痛剂无效。黄疸（胰头癌）:胰头癌的最主要表现和体征。胰头癌为阻塞性黄疸，进行性加重。壶腹部癌黄疸程度呈波浪状变化。检查：免疫学检查：CA19-9最常用。B超：首选，可见胰管、胆管扩张。CT：目前诊断胰腺癌的可靠方法。第十三章肿瘤6.大肠癌好发部位：直肠；淋巴转移为主，晚期肝转移分型：①肿块型结肠癌②浸润型③溃疡型结肠癌右半结肠左半结肠第十三章肿瘤左、右半结肠癌的比较右半结肠癌左半结肠癌解剖特点肠腔大，距离肛缘远肠腔小，距离肛缘近癌肿类型肿块型浸润型、溃疡型临床表现贫血、腹部肿块、消瘦肠梗阻、便秘和腹泻、血便等预后差，发现迟较好，因局部症状明显而发现早第十三章肿瘤左、右半结肠癌的比较右半结肠癌左半结肠癌解剖特点肠腔大，距离肛缘远肠腔小，距离肛缘近癌肿类型肿块型浸润型、溃疡型临床表现贫血、腹部肿块、消瘦肠梗阻、便秘和腹泻、血便等预后差，发现迟较好，因局部症状明显而发现早第十三章肿瘤1、结肠癌①最早症状——排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。可有粘液便或粘液脓性血便。②腹痛——胀痛、隐痛；晚期肠梗阻为绞痛③慢性不全性肠梗阻④腹部肿块⑤中毒症状与转移症状临床表现评估2、直肠癌粘液脓血便直肠刺激征状：如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。大便变形、变细：梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。晚期症状：侵犯周围器官及转移症状和晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。临床表现评估直肠癌：手术为主＋放化疗手术原则：肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。手术方法：①Miles术：距肛缘5cm内。②直肠前切除术(Dixon术)：距肛缘5cm以上。③Hartmann手术:近端造口、远端封闭。距肛缘5～7cm，借助吻合器作直肠前切除术。用于不能耐受Dixon术。其他：姑息性乙状结肠双腔造口术、后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。第十三章肿瘤手术方法第十三章肿瘤经腹会阴联合直肠癌根治术miles取截石位1234第十三章肿瘤人工肛门术中传统肠道准备:问术前3天少渣半流饮食，术前2日流质。术前一日口服番泻叶6g泡茶。术前用清洁灌肠，术日晨清洁灌肠。口服肠道制菌剂:卡那霉素1.0bid、甲硝唑0.4qid，同时补充Witk1。术前护理第十三章肿瘤留置导尿管的护理：直肠癌根治术后，导尿管放置1-2周每日膀胱冲洗1次，消毒尿道口2次拔管前试行加管，每4-6小时开放一次骶前引流管放置5-7天术后护理第十三章肿瘤结肠造口的护理问1）造口开放前:结肠造口外敷凡士林或生理盐水纱布，渗湿及时更换。注意观察肠段有无回缩、出血、坏死。2）造口开放时：取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口。术后2～3天肠功能恢复，造口开放。3）造口开放后：①造口开放初期：用中性皂液或洗必泰清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌，观察造口周围有无红、肿、破溃。②正确使用人工肛门袋（造口袋）：袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，当排泄物充满人工肛门袋的三分之一容量时须及时更换。第十三章肿瘤4）造口后饮食指导：①进易消化的熟食避免食物中毒等原因引起腹泻；②忌食用洋葱大蒜、豆类等产气性、刺激性食物；③避免易引起便秘的食物。5）造口后并发症的观察与护理：①造口感染、坏死：②造口狭窄：手术后1周或造口处伤口愈合后，每日用示指、中指扩张造口1次③便秘：病人术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便。若病人进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。结肠造口的护理问第十三章肿瘤健康教育做好造口护理的健康宣教：指导病人出院后扩张造口，每1-2周一次，持续2-3个月。定时结肠造口灌洗，以养成规律的排便习惯，可不必终身佩戴人工肛门袋第十三章肿瘤7.肾癌吸烟是唯一的危险因素早期表现：全程无痛性间歇性肉眼血尿肾部分切除病人术后卧床1-2周第十三章肿瘤7.膀胱癌泌尿系最多见的恶性肿瘤吸烟是最常见的致癌因素。长期接触苯胺类物质，如染料膀胱癌最常见和最早症状。表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。膀胱镜：可直接看到肿瘤生长的部