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11例神经外科术后抗生素相关性肠炎致中毒性巨结肠的诊治南方医科大学南方医院SICU傅卫军陈仲清510515近年来，随着抗生素的广泛使用，临床上与抗生素相关肠炎发生日益增多。患者表现为不同程度的腹部和（或）全身症状，轻者不治自愈，重者危及生命。抗生素相关性肠炎其发生机制复杂，随着微生物学和分子生物学的发展，其诊断日渐完善，治疗措施也日渐成熟，及早发现并予以及时处理可以减少并发症和严重后果。现将我科收治了一例神经外科手术后抗生素相关性肠炎致中毒性巨结肠患者的诊治情况报告如下：患者，女性，32岁，因中型闭合性颅脑损伤，入我院神经外科行颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术，术后使用抗生素情况：术后先后使用了特治星、马斯平、加替沙星、特灭等，术后39出现腹泻、腹胀，日解水样便10余次，高热，呼吸急促，心率快，意识情况恶化，3日后转入我科。入科时，T39°C，RR60bpm，SPO290%，HR161bpm，BP140/72mmHg。胸片示肺部感染，入科诊断考虑为1、中型颅脑外伤术后2、肺部感染3、呼吸衰竭4、伪膜性肠炎。急予气管内插管，行深静脉穿刺，给予呼吸机辅助呼吸，泰能0.5VD4/日抗感染，万古霉素0.15胃管内注入3/日，培菲康活菌制剂，和全身支持治疗。经过以上治疗后，腹泻、腹胀有所减轻，3日后腹泻次数增多，日解蛋花状水样便10余次，量约1600ml。遂行CT检查，发现腹部巨结肠，肠腔最宽达10.6cm；肠镜检查，发现横、降乙状结肠有弥漫性多发性黄白色伪膜，确诊为伪膜性肠炎。留粪便作菌群分析，为II-III度菌群失调，培养难辨梭状牙胞杆菌（－）。此时考虑为伪膜性肠炎致中毒性巨结肠产生。因患者有肺部炎症存在，而中毒性巨结肠死亡率很高，于是决定停用静脉抗生素，给予人免疫球蛋白10gVD1/日，日达仙1.6mg皮下注射2/日增强患者抵抗力，加金双歧片2g胃管内注入2/日，思密达6g胃管内注入2/日，甲硝唑100mlVD2/日，万古霉素加量至0.25g胃管内注入4/日。治疗2日后，临床症状好转，腹胀减轻、腹泻减少，10日后治愈，转康复科进一步康复治疗。2腹部CT图：讨论抗生素相关性肠炎，又称伪膜性肠炎、假膜性肠炎，是危重病人，特别是大手术病人术后大量使用广谱抗生素引起的严重并发症。其病因为大量使用广谱抗生素后，致肠道菌群失调而引发二次感染。正常人肠道有大量的常住细菌，其中以杆菌为主，球菌为辅，抗生素使用后，肠道内占主要地位的双歧杆菌、大肠杆菌等被抑制，而耐药的难辨梭状牙胞杆菌、金黄色葡萄球菌等过量繁殖，使得肠道正常菌群构建的生物屏障和生物抵抗作用破坏，从而引起伪膜性肠炎。伪膜性肠炎典型临床表现为抗生素治疗第一周左右出现。临床分型：其临床分为三型：轻型、重型、暴发型。轻型者只有腹泻，常为水样便，偶有大便潜血阳性或血便；重型者呈黄色蛋花样或浅绿色水样便，有脱落的假膜，腹痛、发热、白细胞升高，腹泻量每日可达数千毫升，或伴有肠麻痹，导致大量肠腔积液。暴发型为少数病情极为严重病人，引起中毒性休克、中毒性巨结肠、肠麻痹甚至肠穿孔，如发展成外科急腹症，则需要紧急行外科治疗。诊断：伪膜性肠炎的诊断主要依据临床应用抗生素史和典型症状和实验室检查，内镜检查有典型伪膜。因其临床症状轻重不一，需与其它原因引起的腹痛、腹泻相鉴别。主要的实验室检查有1、难辨梭状牙胞杆菌培养和菌群分析。2、粪便毒素检查。临床和病理确定为抗生素相关性肠炎的病人粪便细胞毒素检出率为99%。3、血清学检查：血清中有难辨梭状牙胞杆菌毒素的抗体检出在诊断上有一定意义。如患者有相关的临床表现，粪便中查出难辨梭状牙胞杆菌及其毒素，内镜中又有典型表现，即可确诊。3预防：预防伪膜性肠炎的最好的方法是不用抗生素，但临床需要使用抗生素时，可口服活菌制剂来维护肠道内正常菌群的比例，目前不主张预防性使用万古霉素。治疗：1、停用相关抗生素，如病人合并其它感染，仍需抗生素使用，则应使用窄谱抗生素或根据药敏试验调整抗生素。2、对难辨梭状牙胞杆菌阴性的患者，通常症状与抗生素剂量有关，停用抗生素即有效，预后好，不需特别治疗，对难辨梭状牙胞杆菌阳性患者需积极使用对抗药物。万古霉素和去甲万古霉素对难辨梭状牙胞杆菌所有菌株均有杀灭作用，口服效果最佳，剂量为0.125g3-4/日，一般疗程为7日左右，特殊患者可根据临床表现延长服药时间。甲硝唑对难辩梭状牙孢杆菌杀菌效果可靠，95％患者有效。口服、静脉用药均有杀菌效果。已有报道存在耐甲硝唑的难辨梭状牙胞杆菌，故临床上仍以使用万古霉素和去甲万古霉素为首选。3、维护正常的肠道菌群，可口服活菌制剂如金双歧片、培菲康胶囊等，有人主张用小儿粪便灌肠或口服来重建肠道菌群，但不易临床实施，疗效也不肯定。并发症及其处理：（1）麻痹性肠梗阻，既可以是伪膜性肠炎的合并症，也可以是暴发型的表现，麻痹性肠梗阻常与使用镇痛药、抗胆碱能药物、止泻药、代谢性紊乱等有关。治疗包括胃肠减压、静脉用甲硝唑及纠正危险因素，也可给予肠内万古霉素，如病情无改善，可考虑结肠造瘘术。（2）中毒性巨结肠，是伪膜性肠炎致命并发症，治疗措施包括尽早外科诊断，ICU观察等。24-48小时后如临床中毒症状和结肠扩张无改善或恶化，应考虑行结肠切除术或逆向回肠造瘘术。（3）肠穿孔，经确诊后应紧急外科手术治疗（4）肠出血，此并发症少见，如正规内科治疗无效后，应行结肠切除术方可止血。