1右美托咪啶与哌替啶治疗硬膜外麻醉后寒战效果的比较

右美托咪定与哌替啶治疗硬膜外麻醉致寒战反应效果的比较李坤牛金柱刘明兰海涛王卉常诚作者单位：030001太原，解放军264医院麻醉科【摘要】目的比较右美托咪定与哌替啶静脉注射用于治疗硬膜外麻醉致寒战反应的效果。方法选择下肢手术硬膜外麻醉后发生寒战反应级别为3～4级的患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机均分为两组：在寒战出现时分别缓慢静脉注射右美托咪定0.4ug/kg(D组)、哌替啶0.5mg/kg(P组)，注入时间5min，每组30例，所有药物均用生理盐水稀释至10ml。观察注药前及注药完毕后1、3、5、10min两组患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）的变化，注药后10min患者寒战的转归情况及不良反应发生率。结果两组患者寒战治疗有效率组间比较差异无统计学意义(P0.05)，P组寒战复发率较D组高（P0.05）；与注药前及D组比较，P组注药后HR在1、3、5min各时点增加而SpO2在5、10min时点下降，差异均有统计学意义（P0.05）；P组头晕、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率均较D组高（P0.05）。结论右美托咪啶和哌替啶均可以有效治疗硬膜外麻醉引起的寒战反应，但右美托咪啶的不良反应更小，且寒战的复发率低。【关键词】右美托咪啶；哌替啶；硬膜外麻醉；寒战；麻醉并发症ComparisonofeffectofintravenousinjectionofDexmedetomidineandPethidinetocureshiverreactionresultedbyepiduralanesthesiaLikun,NiuJinzhu,LiuMing,LanHaitao,WangHui,ChangCheng(DepartmentofAnesthesiology，the264thhospitalofPLA，ShanXi,Taiyuan030001，China)[Abstract]ObjectiveTocompareeffectofintravenousinjectionofDexmedetomidineandpethidinetocureshiverreactionresultedbyepiduralanesthesia。Method：toselect60patientswhoseshiverreactionlevelis3-4levelafterepiduralanesthesiaforlowerlimbsoperation,andASArankedbetweenI-II.Allthepatientsisdividedtotwogroups(DandPgroup)averagelyandrandomly.Whenshiverreactionappears,patientsoftheDgroupareintravenousinjectedwithDexmedetomidine(0.4ug/kg)slowly,patientsofPgroupareinjectedwithpethidine(0.5mg/kg),bothgroupsareinjectedfor5min,andallthemedicineisdilutedto10mlbynormalsaline(NS).ChangesofMAP,HR,SpO2arerecordedbeforemedicationand1,3,5,10minaftermedication.Outcomeofshiverreactionandoccurrencerate10minaftermedicationisobserved.Result:thereisnostatisticaldifferencebetweenereffectiverateoftwogroups(P0.05),andrecurrencerateofPgroupishigherthanDgroup(P0.05).WhencomparedwithHRbeforemedicaitonandDgroup,HRofPgroupincreasedatthetimeof1,3,5minaftermedication,andSpO2reducedatthetimeof5,10minaftermedication(P0.05).Incidencerateofdizziness,somnolence,nauseaandvomiting,cutaneouspruritusofPgroupishigherthanDgroup(P0.05).Conclusion:BothDexmedetomidineandPethidinecancureshiverreactionresultedbyepiduralanesthesiaeffectively,butincidencerateofuntowardeffectandrecurrencerateofDexmedetomidingislower.[Keywords]Dexmedetomidine；Pethidine；shivering；硬膜外麻醉后患者并发寒战反应较为多见，其发生率可达20%～50%[1]。寒战会给患者手术、麻醉及预后带来严重不良影响。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，近年来有报道其有预防硬膜外麻醉后寒战的作用[2-3]，但在硬膜外麻醉后致寒战的治疗上鲜见报道，且Dex价格昂贵，广泛用于麻醉后寒战的预防不太现实，为此我们于2011年1月至2013年1月对我院下肢手术硬膜外麻醉后发生寒战反应级别为3～4级的患者60例进行了研究，探讨Dex治疗硬膜外麻醉后致寒战的效果，并与常用药哌替啶进行了对比，为临床寒战的治疗提供参考，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本研究已获本院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。选择择期行下肢手术硬膜外麻醉后发生寒战反应的患者60例，年龄18～63岁，体重42～83kg，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机均分为P组和D组：每组30例。手术时间60～150min，输液量1000～2000ml，晶体和胶体比例1：1，出血量100～300ml。手术室温度控制在22℃～24℃，术前均无发热，心、肺、肝、肾功能均未见异常，无内分泌或神经系统疾病。1.2麻醉方法所有患者均未用术前药，入室常规开放上肢静脉通路，以迈瑞T5型多功能生命体征监护仪监测无创动脉血压（NIBP），心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），3组均行硬膜外麻醉，穿刺节段为L2～L3或L3～L4，成功后向头端置管3厘米，注入2%利多卡因5毫升5分钟后无不适，追加0.75%罗哌卡因7～15ml，麻醉无痛平面控制在T10以下。麻醉操作过程顺利，均无局麻药毒性反应，均未使用镇痛镇静药，麻醉效果完善，麻醉后常规给氧。当术中出现寒战级别为3～4级时D组和P组患者分别缓慢静脉注射Dex0.4ug/kg(批号：11080134，江苏恒瑞医药股份有限公司)、哌替啶0.5mg/kg(批号：20110304，湖北宜昌人福药业股份有限公司)，注入时间5min，所有药物均用生理盐水稀释至10ml。患者SpO2小于90%给予面罩吸氧。1.3寒战分级和观察指标参照Wrench等[？]寒战强度分级：0级为无寒战；1级为竖毛或（和）外周血管收缩或（和）外周青紫，但无肌颤；2级为仅一组肌群肌颤；3级为一组以上肌群肌颤；4级为全身的肌颤。注药后密切观察寒战变化情况。治疗效果评价指标为：显效：用药后寒战消失，无复发；好转：用药后寒战明显减轻或寒战消失后复发；无效：用药后寒战未见减轻。显效+好转者视为有效。记录注药前及注药完毕后1、3、5、10min各时点两组患者MAP、HR和SpO2，观察注药完毕后10min患者寒战的转归情况及两组患者头晕、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生率。1.4统计学方法计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，p0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者年龄、性别、体重等一般情况差异无统计学意义（P0．05）。D组和P组患者注药后10min寒战转归情况见表1。两组寒战治疗有效率组间比较差异无统计学意义(P0.05)，P组寒战复发率较D组高（P0.05）。寒战复发者均追加哌替啶25mg，效果满意。2.2两组患者注药前后各时点MAP、HR、SpO2的变化见表2。与注药前比较：D组注药完毕后各时点MAP、HR、SpO2差异无统计学意义(P0.05)；P组注药完毕后HR在1、3、5min各时点增加而SpO2在5、10min时点下降，差异均有统计学意义（P0.05），MAP各时点差异无统计学意义(P0.05)。与D组比较，P组注药完毕后HR在1、3、5min各时点增加而SpO2在5、10min时点下降，差异也均有统计学意义（P0.05）。2.3两组患者注药后不良反应发生率见表3。与D组比较，P组头晕、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率均较高，差异有统计学意义（P0.05）。表1两组患者注药后10min寒战转归情况[n=30例（%）]组别显效好转有效无效复发D组21(70.0)6(20.0)27(90.0)2(6.7)0(0)P组20(66.7)8(26.6)28(93.3)3(10.0)4(13.3)a注：与D组比较，aP0.05表2两组患者注药前后各时点MAP、HR、SpO2的变化（x±s，n=30）组别指标注药前注药完毕后1min3min5min10minD组MAP(mmHg)97.6±11.198.2±10.198.3±9.697.8±10.397.2±9.8HR(次/min)92.0±10.190.0±11.290.5±10.691.2±9.190.3±11.0SpO2(%)98.0±0.998.2±0.797.3±1.298.1±0.897.8±1.1P组MAP(mmHg)98.1±10.297.3±10.498.2±9.896.9±10.497.8±10.5HR(次/min)93.1±9.0118.0±9.8ab119.0±9.9ab113.1±8.5ab94.0±10.0SpO2(%)98.3±1.297.5±1.196.2±1.093.1±1.1ab92.7±1.2ab注：与注药前比较，aP0.05，与D组比较，bP0.051mmHg=0.133kpa表3两组患者注药后不良反应发生率[n=30例（%）]组别头晕嗜睡恶心呕吐皮肤瘙痒呼吸抑制D组1（3.3）0（0）0（0）0（0）0（0）P组8（26.7）a5（16.7）a7（23.3）a4（13.3）a0（0）注：与D组比较，aP0.053讨论硬膜外麻醉过程中发生寒战影响因素较多，其机制目前仍不太明确，可能是由于椎管内麻醉后阻滞区域内的血管失去收缩调节能力，扩张的血管导致机体的大量热量由阻滞区域皮肤丢失，加上输注冷补液和手术室温度较低可加剧热量的丢失，从而导致体核温度下降，触发寒战反应[4]，使未阻滞区域的骨骼肌发生颤动。此外患者情绪紧张、冷盐水冲洗创口、冷的消毒液使体温丢失直接刺激温度感受器等多重因素都可引发寒战发生。临床表现为从面、颈部轻度肌颤到肢体肌肉明显颤抖，以至整个躯体明显抖动，程度不一，寒战发生时，因肌肉收缩，机体氧耗量和二氧化碳生成增加，易产生低氧血症、低混合静脉血氧饱和度、酸中毒、心肌缺血、每分通气量和心排血量增加及眼内压增加等，对老年、体弱、冠心病、肺功能降低等患者的围术期恢复极为不利，应积极防治[5]。哌替啶用于麻醉后寒战的治疗已众所周知，其抗寒战机制主要是激动阿片受体和k受体而发挥抗寒战作用，也可能直接作用于体温调节中枢而起效，是多种机制对温度调控抑制的累加[6]。静脉应用可降低寒战反应的阈值[7]，抑制术中寒战。主要副作用有呼吸抑制、头晕、嗜睡、恶心呕吐等。从本研究来看，其治疗寒战疗效确切，但其头晕、嗜睡、恶心呕