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娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-1-娄底职业技术学院课程设计LOUDIZHIYEJISHUXUEYUANKECHENGSHEJI《广西合浦县“11•15”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析》姓名：肖尊美学号：200909010126指导老师：周仁山系名：资源工程系时间：2011.11.14—11.20专业：安全技术管理班级：09安管娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-2-目录前言………………………………………………………………………………………………4第一章课题的依据…………………………………………………………………………5第二章事故报告……………………………………………………………………………5第一节事故报告的程序及规定………………………………………………………………6第二节事故报告内容………………………………………………………………………6第三章事故调查……………………………………………………………………………13第一节事故调查组………………………………………………………………………13第二节事故调查取证……………………………………………………………………14第四章事故分析……………………………………………………………………………15第五章事故处理……………………………………………………………………………17第六章事故防范措施………………………………………………………………………18第一节事故预防与对策……………………………………………………………………18第二节事故预防技术与措施………………………………………………………………19后语…………………………………………………………………………………………20附录参考文献……………………………………………………………………………21娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-3-指导老师评语指导老师：日期：年月娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-4-广西合浦县“11•15”特大烟花爆竹爆炸特别重大事故调查报告前言北海市合浦和丰出口烟花股份有限公司下属的合浦公馆出口烟花厂爆炸特别重大事故调查报告坚持逐级上报。分级调查处理的原则，坚持实事求是，尊重科学的原则，坚持公正、公开，及时通报的原则，坚持“四不放过”的原则。依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产工作规定》等相关的法律法规。信息来源互联网，时间发生在2003年11月。此次的爆炸特别重大事故阐述了安全生产管理工作是我厂一项综合性、长期性、经常性的工作，必须实行全员、全方位、全过程的管理“安全第一”不能停留在口头上必须贯彻在具体工作中，工作越是忙的时候，也越是不能忽视安全的时候。，为规范各级人员的安全生产职责，做到各司其职，各负其责，密切配合，共同搞好安全生产工作，特制定各级安全生产责任制，这些都是值得重视的问题，制定出有效的安全措施，真正把事故消灭在萌芽状态，把厂的各项工作稳定、扎实、有效地开展下去。第一章课题的依据娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-5-依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产工作规定》、《企业临时工安全守则管理办法》等法律法规。按安全生产的各项标准制度来作为事故调查报告的主要标准。第二章事故报告第一节：事故报告的程序及规定；事故报告程序、审查、批复、归档、规定等1、伤亡事故报告的要求伤亡事故的报告应满足如下要求：报告内容详细，应包括发生事故的公司、时间、地点、伤亡情况、初步分析的事故原因、报告人姓名、电话等。报告迅速。伤亡事故发生后，应圾过尽可能快的方式，如电话、传真等，立即报告有关部门。按照报告程序，远级上报。2、伤亡事故报告的程序《公司职工伤亡事报告相处理规定》(国务院75号令)中第二章第五条至第八条对事故报告的程序执行。第二节：事故报告内容一、合浦公馆出口烟花厂基本情况浦公馆出口烟花厂是北海市合浦和丰出口烟花股份有限公司下属公司，合浦公馆出口烟花厂位于合浦县公馆镇柏山路168号，其前身为公馆镇知青农工商综合公司炮竹厂，1983年12月由自治区劳动厅批准设立，企业性质为集体企业。1992年9月，娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-6-经合浦县劳动服务公司批准，更名为合浦公馆出口烟花厂。2002年12月4日经自治区人民政府同意设立合浦和丰出口烟花股份有限公司(桂政函[2002]229号)，合浦公馆出口烟花厂整体变更为合浦和丰出口烟花股份有限公司(以下简称和丰公司)，董事长、法人代表为张发，公司总股本由原企业净资产和发起人入股现金两部分构成，共1585万元。现公司辖公馆出口烟花厂和得其利出口烟花厂，公馆出口烟花厂厂长为张超。主要从事烟花。炮竹，本厂生产、科研所需的原辅材料，机械设备、仪器仪表及零配件。二、事故单位生产概况合浦公馆出口烟花厂是1980年创建的镇办集体企业，去年以来改为股份制经营，大大调动了生产者和经营者的积极性，取得了较好的经济效益和社会效益。去年全厂员工已达2368人，固定资产5980万元，年总产值1．39亿元。每年开发近百种国际市场上适销对路的新产品，畅销世界30多个国家和地区。此外，该厂还积累了多年承办各种大型烟花晚会的丰富经验，集设计、制作、燃放表演为一体，先后成功承接区内外众多大型烟花表演任务或产品制作。合浦公馆出口烟花厂2003年1至7月实现产值7980万元，比上年同期增长21％。出口创汇额名列全国同行之首，成为全国最大的出口烟花生产厂家。三、事故单位的安全生产概况乡党委、乡政府疏于管理。公馆镇党委、乡政府没有认真贯彻执行党和国家关于安全生产的方针政策，安全意识淡薄。2001娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-7-年至2002年，乡党政班子一共召开了39次会议，除两次将调整安全生产委员会成员作为一项议程外，没有专题研究过安全生产问题。乡政府从来没有制定过成文的安全生产制度。对合浦县政府等上级机关和部门关于开展安全生产大检查的工作部署没有认真落到实处。对下达工业企业(包括个体私营企业)生产任务时，对安全生产没有提出具体的考核目标。代表镇政府行使企业管理职能的乡镇工业办公室，2003年2月和5月先后2次对浦公馆出口烟花厂进行了安全生产检查，下达了安全生产整改通知，但事后不督促、不复查、不落实整改工作，致使这样一个事故浦公馆出口烟花厂隐患严重的企业得以继续生产。（一），事故的损失2003年11月15日20时50分左右，北海市合浦和丰出口烟花股份有限公司下属的合浦公馆出口烟花厂第九工区发生一起特大烟花爆竹爆炸事故，造成13人死亡，13人受伤(其中重伤12人)，直接经济损失160余万元。(二)第九工区基本情况公馆出口烟花厂第九工区位于合浦县公馆镇新秀村委会蛹尾村，距合浦公馆出口烟花厂本部约5公里(该厂共有3个类似的工区，分别为第三、六、九工区)。第九工区原为一烟花炮竹加工点，负责人为张元旺，该加工点通过协议为公馆出口烟花厂加工烟花炮竹。2002年5月公安部门按规定收缴“两证”，取缔烟花爆竹加工点，5月18日公馆出口烟花厂向自治区、北海市、娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-8-合浦县乡镇企业局及自治区、北海市、合浦县公安机关申请将该加工点扩建为公馆出口烟花厂的第九工区;8月26日，经自治区公安厅、乡镇企业局同意成立第九工区，公馆出口烟花厂任命张元旺为第九工区主任，从业人员218人，专职安全员3人;12月22日，通过了合浦县安监局、公安局、企业局组成的工区扩建项目审查验收工作组的验收。第九工区无独立法人资格，作为公馆出口烟花厂一个下属工区，由公馆出口烟花厂统一管理，所需原材料由公馆出口烟花厂提供，加工后交回厂部制成成品，使用和丰公司的营业执照和“三证”，并由和丰公司统一按章纳税。但仍延续1998年6月协议中关于独立核算、自负盈亏、使用自有工人、安全自管等约定。(三)公馆出口烟花厂处置遗留半成品情况2003年9月9日，和丰公司公馆出口烟花厂发生烟花爆竹爆炸事故，造成8人死亡。事故发生后，合浦县人民政府责令其停产整顿。但事故遗留的36418箱半成品，由于烟花化学性原料不稳定，已构成了重大安全隐患。为了及时消除隐患，公馆出口烟花厂于9月28日向合浦县人民政府申请处置遗留的半成品。合浦县政府经研究，责成公馆出口烟花厂对事故遗留的半成品限时妥善处置，但须办理相关手续。在报批期间，安监部门接群众举报，对公馆出口烟花厂未经批准处置半成品问题进行核查，并下达了《事故隐患整改通知》。10月30日，合浦和丰出口烟花股份有限公司制订了《公馆出口烟花厂关于处置“9·9”事故滞留半成品的工作方案》，并上报娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-9-合浦县人民政府。从企业提出申请到市政府批准的整个程序基本完成。《公馆出口烟花厂关于处置“9·9”事故滞留半成品的工作方案》中明确了处置的半成品是该厂一、二区存放的半成品，共计36418箱，处置半成品工作领导小组组长为张超，车间主任及安全管理人员均为一、二区人员，未涉及到第九工区的有关人员和第九工区的半成品。但公馆出口烟花厂把处置任务也分配给了第九工区。二、事故经过2003年11月15日上午，第九工区负责人张元旺获悉公馆镇沙垠村委山尾边私炮点发生爆炸，估计第二天县政府可能要求烟花爆竹生产企业停产整顿，为了赶任务，下午4时左右，张元旺在药底车间交待管理人员李恺等人晚上加班，把白天未加工完的光珠全部加工成烟花药底(当天共拉回100千克光珠)。下午6时左右开始加班，当时拉有两盏钨灯分别立在消防栓旁和水沟围墙外，张元旺见到李家胜等人开始加班后，离开工区到合浦县城其弟张元朗家吃饭。加班的32名工人在办公楼东侧的和药工房、上药工房，以及这些工房和杂物房前的平地上分组操作，工序有上光珠、上响药、上固引剂和贴标签等。当晚，陈安从厂部二区拉回300饼胶筒药底半成品则放在现场一辆报废车旁，在杂物房旁边第五间药底车间存放两包光珠(每包重量大约30千克左右)。操作过程分为两组进行，其中一组由陈安、李达、黄浩负责上光珠到胶筒里，上好光珠后由廖子福和李家祝搬到上药工房上药，接着搬到杂物房前给张锦莲、陈爱华、刘承萍、欧小英等人上固引剂，然后由娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-10-张春萍等人负责剪贴产品标签，最后由廖子福、李家祝将上好药的半成品搬到药底车间存放;另外一组由黄在寿、张锦祥在对面上光珠，李恺、张潮沫、黄祖安3人在报废车头约2～3米处上药和固引，张春萍等三人在旁边贴标签，黄祥辉、黄奎等人负责搬运，还有部份人员搬货装车。20时50分左右突然发生爆炸，当时正好去办公楼底卫生间方便的黄奎和黄祥辉听到两声爆炸声后就往大门口跑，看见现场一片火海，黄奎知道其妻子在里面出事了，便往宿舍区的方向跑去喊人，跑到半路见到张元壁等人从饭堂方向赶来。张元壁等人赶到现场时已经有伤员跑出来，身上燃着火，张元壁组织人抢救和灭火，并叫张发广去叫人开车来运送伤员，一部分人抱伤员上车送医院抢救，一部分人拿水桶打水救火，救了约半个小时，工区负责人张元旺才回到第九工区出事地点，此时公馆出口烟花厂的一辆消防车赶到用水枪打水灭火，直至县消防队赶到后才将火彻底扑灭。第九工区办公楼东侧的和药工房、上药工房、杂物房全部炸毁，工房前的平地上有一个炸坑。三、转移尸体的情况在第九工区职工灭火的过程中，张元旺看到现场有4具尸体，砖头下还压着几具尸体，他意识到问题的严重性，便交待管理人员吴定贵安排人把一尸体搬走，便逃离现场。张元壁等人立即进入爆炸现场寻找伤亡人员，发现张锦莲和张潮沫的尸体在杂物房与报废车之间的地上，李家祝的尸体在杂物房前的水沟边上，还有3具分辨不清是谁的尸体，其中有2具在杂物房隔壁的娄底职业技术学院课程设计广西合浦县“”特大烟花爆竹爆炸事故案例分析-11-屋边，另一具在屋里沉沙池旁边。张