亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎---病例分享病例分享•一般情况：患者女，24岁•主诉：“间断发热1年余，头痛6天”于2018年4月8日入院病例分享•现病史（1）：2017年3月初无明显原因发热，体温最高38.5℃，无其它伴随症状，休息后体温降至正常2017年3月底出现高热寒战，体温最高达39℃，伴右下腹、脐周疼痛，就诊于当代医院诊断为“急性阑尾炎”并行手术治疗，此后至2017年6月患者未再发热2017年7月至2018年1月间断发热，并逐渐频繁，体温最高达39.8℃，伴寒战、胸骨后针刺感，口服扑热息痛、布洛芬后体温可降至正常病例分享•现病史（1）：2018年2月发热较前更加频繁，并出现双下肢红疹及双足水肿。3月22日出现活动后气短，于协和医院行血常规：白细胞7.02×10^9/L，中性粒细胞百分比76.6%，血沉51mm/h，CRP52mg/L，自身抗体均阴性，心脏听诊发现杂音2018年3月29日入住阜外医院，血培养提示粪肠球菌阳性，心脏超声提示：LA30mm，LV42mm，EF65%，二尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖瓣大量反流。根据药敏结果给予万古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、补钾、营养心肌等治疗。2018年4月3日突发剧烈头痛，伴恶心，继之呕吐胃内容物1次，为非喷射性，行头颅CT检查提示：右额叶皮质下可疑高密度影，予加用甘露醇降颅压治疗。病例分享阜外医院头颅CT平扫（3月29日）：右额叶皮质下可疑高密度影病例分享•现病史（2）：2018年4月6日就诊我院急诊科脑脊液：细胞总数1870×10^6/L↑、白细胞数760×10^6/L↑葡萄糖2.3mmol/L↓、氯化物118.2mmol/L↓、细胞总蛋白794.5mg/L↑血常规：血红蛋白94g/L↓、红细胞计数3.510^12/L↓、血小板计数24810^9/L、白细胞计数5.7210^9/L、中性粒细胞0.706↑颅脑MRI平扫+增强：脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考虑感染性病变可能性大颅脑静脉成像：右侧横窦局部变窄，可见压迹及充盈缺损改变，不除外血栓可能病例分享急诊颅脑MRI平扫+增强（4月6日）：脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考虑感染性病变可能性大病例分享急诊颅脑静脉成像（4月6日）：右侧横窦局部变窄，可见压迹及充盈缺损改变，不除外血栓可能病例分享•经抗感染、降颅内压、利尿等治疗2天后，于4月8日以“感染性心内膜炎;头痛：颅内感染；二尖瓣脱垂;心功能II级;贫血”收住心内科•既往史：既往心脏病史不明否认高血压病、高脂血症、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史。2017年4月于根河市人民医院诊断为“急性阑尾炎”并行手术治疗。•个人史：既往偶有吸烟、饮酒，2017年12月戒烟、戒酒至今。•家族史：无特殊。病例分享•查体：体温：36℃，脉搏：117次/分，呼吸：18次/分，血压：83/57mmHg，身高：173cm，体重：43kg，BMI：14.4营养不良，面色、口唇、睑结膜略苍白，右下腹可见长约3cm陈旧手术瘢痕心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常心率117次/分，律齐，胸骨左缘4、5肋间可闻及柔和的吹风样全收缩期杂音，无心包摩擦音颈稍抵抗，其余神经查体未见明显异常余无明显阳性体征病例分享病例特点：青年女性，既往心脏病史不明病程较长，反复发热1年余，头痛6天二尖瓣区可闻及全收缩期杂音，病程中曾出现双下肢红疹及双足水肿院外：血培养粪肠球菌阳性，心脏超声提示二尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖瓣大量反流；颅脑CT提示：右额叶皮质下可疑高密度影我院急诊：脑脊液检测及颅脑MRI结果提示感染及静脉血栓形成病例分享入院诊断：1.亚急性感染性心内膜炎合并二尖瓣赘生物二尖瓣脱垂二尖瓣重度关闭不全心功能II级（NYHA分级）2.脑栓塞3.颅内感染4.心律失常窦性心动过速5.低血压状态6.贫血（轻度）7.阑尾切除术后病例分享入院后化验、检查血常规：血红蛋白96g/L↓、红细胞计数3.5610^12/L↓、白细胞计数5.7210^9/L、中性粒细胞0.606、C-反应蛋白0.258mg/dl生化：白蛋白33.1g/L↓、钾3.43mmol/L↓，载脂蛋白A10.83g/L↓、载脂蛋白B1.20g/L↑、高密度脂蛋白胆固醇0.71mmol/L↓，余未见异常凝血常规：凝血酶时间测定17.5s、血浆凝血酶原时间测定14.7s、国际标准化比值1.17、血浆D-二聚体测定1.28μg/mL↑其它血沉44mm/h↑三次静脉血培养均未见细菌、厌氧菌、真菌生长，结核相关化验均阴性甲功七项、女性肿瘤标志物未见异常病例分享心电图：窦性心律正常心电图胸部CT：右肺上叶后段见小结节，考虑良性结节。左心增大，请结合临床病例分享心脏超声：检查参数：左心室舒张末内径45（37-53mm）、左心室收缩末内径30（23-36mm）室间隔10（8-11mm）、左室后壁10（8-11mm）左室射血分数62（50-70%）、缩短分数33（20%）二尖瓣E峰1.14m/s、A峰0.68m/s，主动脉瓣AVVmax=1.5m/检查所见：各房室腔大小形态正常，升主动脉及主肺动脉内径不宽，房间隔及室间隔连续性好。左室壁厚度、运动及收缩功能正常，左室整体收缩功能正常。二尖瓣前后叶均可见团块样回声附着，随血流摆动，大者16mm*6mm，二尖瓣前叶明显脱入左房，CDFI可探及大量偏心反流。余各瓣膜形态结构正常。未见心包积液。印象：二尖瓣前叶脱垂伴重度关闭不全二尖瓣赘生物形成病例分享病例分享病例分享病例分享治疗（1）：4月8日至4月12日抗感染（4月8日）根据阜外医院血培养及药敏结果，继续抗感染：万古霉素1.0g2/日、硫酸阿米卡星0.4g1/日降颅压甘露醇注射液25g1/12小时利尿托拉塞米片5mg1/隔日营养心肌维生素C片0.1g3/日、辅酶Q10片10mg3/日神经内科会诊后调整（4月9日）丁苯酞氯化钠25mg2/日、醒脑静40ml1/日心血管外科会诊后建议转科治疗病例分享治疗（2）：4月12日转心血管外科4月10日至13日间断发热，体温最高达39.6℃，退热治疗可恢复正常，化验白细胞正常范围，未见明显波动，血培养阴性，根据院外药敏结果，应用达托霉素+左氧氟沙星抗感染，4月14日至20日体温正常4月20行二尖瓣成形术：手术经过：手术经右侧胸腔、胸腔镜辅助下，通过左房切口，探查二尖瓣后瓣叶A3区瓣叶裂，可见多个赘生物，瓣叶脱垂，造成明显关闭不全，相应乳头肌与瓣缘缝合制作人工腱索，缝合闭合瓣叶裂，间断缝合A3与后内交界叶间裂，植入成形环，缝合后见瓣膜功能正常，无反流。术中失血300ml，输悬浮红细胞4u，血浆6u。术毕安返心外科监护室，予抗感染、雾化吸入、营养支持等治疗，4月23日开始病情稳定逐渐停用抗生素，5月7日带药出院。病例分享治疗（3）：5月7日带药出院药名剂型剂量频次服药时间阿司匹林肠溶片0.1g0.1g（1片）1次/日术后3月注射用青霉素钠480wu+0.9%氯化钠注射液100ml2次/日1周感染性心内膜炎•感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。•IE属危重病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为20％～25％，由于非法静脉用药所致死亡率为10％。病因•IE多发生于有器质性心脏病的患者•50%以上有风湿性心脏病•8%～15%有先天性心脏病•心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%•无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关流行病学变化特点•年龄增大•风湿性瓣膜病比例降低•人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多•医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高•因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加感染性心内膜炎的分类依据病情和病程：急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡亚急性感染性心内膜炎（SBE）：病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少感染性心内膜炎的分类根据感染部位和否存在心内异物：左心自体瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）病理特征性病理改变是赘生物形成病理•赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿•周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致•转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成•激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎29临床表现•发热：常见。一般小于39℃。•心脏杂音：80%~85%可出现心脏杂音。•动脉栓塞：脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞为15~20%。•周围体征：瘀点、指和趾甲线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害•感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指（趾）30并发症•心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。•细菌性动脉瘤•迁移性脓肿：多发生于肝脾骨髓和神经系统•神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。•肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎、肾脓肿。31Duke诊断标准主要标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎。超声心动发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要标准基础心脏病或静脉滥用药物史。发热，大于等于38度。血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害。免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。血培养阳性，但不符合主要诊断标准。超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准符合主要诊断标准一项主要诊断标准和三项次要诊断标准五项次要诊断标准可确诊。静脉给药早期治疗长疗程联合用药高血药浓度首选杀菌药关于抗栓治疗的若干建议1.若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（I，B）2.只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（I，B）3.对于没有出血的缺血性卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周。（IIa，C）4.对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（IIa，c）5.对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，若未出现卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周。（IIa，C）6.不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（III，C）AtarD,BenussiS,KirchhofP.'TenCommandments'of2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation[J].Europace,2016,37(38):2853.THANKYOU