晋中市人民政府文件

晋中市人民政府文件市政发（2001）65号晋中市人民政府关于印发《晋中市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》的通知各县（区、市）人民政府，市直各单位：《晋中市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》已经市政府第七次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。二OO一年八月二十九日晋中市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）第一章总则第一条为推进晋中市医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《山西省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施意见》和《晋中地区城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》以下简称《实施办法》，特定本实施细则。第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与我市生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。第三条政府劳动保障行政部门负责基本医疗保险的组织实施。各级社会医疗保险管理服务中心（以下简称医保中心）具体经办医疗保险业务和保障费的征缴、管理和使用。各单位、各定点医疗机构、定点药店、医保办事机构承办本单位医疗保险和医疗管理服务工作。第二章统筹范围及参保登记第四条凡在我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员，退休人员都要分期分批参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工积极参加基本医疗保险。第五条全市基本医疗保险实行分级管理。市本级负责统筹市直和开发区的机关、事业、企业单位和驻榆次的国、省属企业及行业条管单位。榆次区负责统筹区直机关、事业、企业单位。其它各县（市）由县（市）属地统筹。全市执行统一政策，统一缴费比例，统一管理，统筹运作，分级负责。第六条用人单位按照参保计划，在规定时间，必须向当地医保中心主动按下列规定申请办理社会医疗保险登记，参加医疗保险。（一）提供营业执照，批准成立证件，机构代码证或其它核准执业证件和法人代表证件及机关、事业单位性质，编制文件等；（二）填报《社会保险登记表》、《职工个人账户登记表》，提供职工花名册（按在职45周岁以下、46周岁以上、退休分别提供）；（三）提供单位上年度职工人数和工资报表；财务决算报表及参保时上月的职工人数和工资月报等；（四）提供参保人员两张二寸免冠近照；（五）已参保登记单位提交《社会保险登记证》；（六）医保中心审查核准录档后，予以登记，为新参保单位颁发《社会保险登记证》，为职工发放《晋中市职工医疗保险证》。社会保险登记证件不得伪造、变造。登记单位按规定纳证、卡、表、册工本费。第三章保险基金征缴第七条基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。（一）用人单位以本单位职工上年度工资总额为基数，按6.5%缴纳，职工个人以上年度本人工资总额为基数，按2%缴纳，退休人员以本单位在职职工的平均缴费额为基数缴纳（计算办法是：本单位退休人员缴费额=本单位在职职工缴费总额÷缴费职工人数×退休人员总数）个人不缴费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。（二）参保职工工资收入高于统筹地区上年度职工平均工资300%的，按300%核定基数缴纳，低于60%的，按60%核定基数缴纳。60%以上至统筹地区职工平均工资的和暂时不能确定工资总额基数的单位，以统筹地区职工平均工资为基数缴纳。（三）单位基本医疗保险费的筹集渠道：国家行政机关保险费纳入财政预算；全额预算管理的事业单位、定额补助的事业单位由财政予以安排；其它单位按有关文件规定执行。（四）缴费基数按国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。（五）缴费单位分立、合并、兼并、转让、拍卖、租赁、承包时，由接收单位或继续经营者承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。第八条缴费单位按季填报《医疗保险缴费申报表》，向医保中心申报核定应缴纳的医疗保险费数额。缴费单位不按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由医保中心暂按该单位上季缴费数额的百分之一百一十确定应缴数额，没有上季缴费数额的，由医保中心暂按该单位的经营状况，职工人数等有关情况确定应缴数额，缴费单位补办申报手续并按核定数额缴费医疗保险费。第九条缴费方式：缴费单位将核定的单位保险费和代扣的职工个人保险费，于每季首月10日前以转账或现金方式缴纳。纳入财政预算管理的机关、全额预算事业单位和纳入会计核算中心管理的单位，由财政、会计核算中心统一扣缴。第十条新成立的单位自成立30日内按规定办理基本医疗保险登记、缴费手续；新参加工作和新调入的人员，应在调入后的30日内办理参保登记并缴纳医疗保险费用（在原单位已参保人员，将基本医疗保险个人账户转入）。第十一条缴费单位及缴费职工（含新增人员）从缴费之日的下月起，开始执行医疗保险待遇，退休人员随同原所在单位执行。第十二条职工与缴费单位终止或解除劳动关系的，缴费单位应在劳动关系终止或解除的十日内到当地医保中心办理基本医疗保险注销或转户手续。逾期不办的，所发生的医疗费用由原单位负责。职工重新就业时，应同时办理基本医疗保险手续。第十三条任何缴费单位和缴费个人应缴纳的基本医疗保险费都不能减免；规定时限内未能足额缴纳医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令其限期缴纳，逾期仍不缴纳者，由劳动保障行政部门申请人民法院强制执行。并从停缴之日起单位职工停止享受一切医疗保险待遇，由此产生的后果，由所在单位负责。停缴一月以上的单位，追回单位职工累计支付超过本单位结算年度内缴纳保险费部分，并按我市《实施办法》第二十三条处理。中断缴费后再次申请缴费时，从欠缴之日起，除补缴中断期间应缴数额外，按日加收2‰的滞纳金，缴费单位职工从缴费之日起的下月开始享受医疗保险待遇，对此前发生的医疗费用由原单位负责。第十四条参保单位及职工停缴或欠缴医疗保险费时，医保中心及时通知有关定点医院、药店和参保单位。第十五条建立保险基金预警报告制度，统筹基金由于政策性原因及超常支付出现较大差额时，医保中心要立即向社会保障行政管理部门和政府主要领导报告，由政府采取相应措施，协调解决。第四章个人账户的建立与管理第十六条个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和统筹基金按规定比例划入的医疗保险费及利息构成，具体为：（一）参保职工个人缴纳的2%医疗保险费全部计入个人账户。（二）缴费单位为职工缴纳的基本医疗保险费的30%，按《实施办法》第十六条比例划入医保中心为缴费职工建立的个人账户。（三）缴费单位代扣的个人2%和统筹基金的30%划入个人账户的医疗保险费，填报《基本医疗保险个人账户缴费明细表》，按每季缴费时间一并缴纳医保中心专户管理。（四）医保中心按照用人单位和参保职工缴费进度按规定划入个人账户，并开通使用。未按规定全额缴费的停止个人账户的划拨和使用，补缴后按规定启动其个人账户的使用。第十七条医保中心必须为每个参保职工按身份证号码，建立一个终身不变的基本医疗保险个人账户。有条件的县（区、市）可试行个人账户卡管理，个人账户卡和职工医疗保险证配套使用，是参保职工就医、购药、记账的唯一凭证，职工本人必须妥善保管，不得转借和冒用。个人账户卡由医保中心统一编号，设置密码，向参保职工逐人核发，个人账户卡的设置和使用受国家法律法规保护，任何单位和个人不得损坏、涂改和解密。参保人员因调动、退休、死亡、个人账户卡丢失或损坏等原因需换、补、注销时，应及时持有效证件到医保中心办理变更手续，并按规定缴纳证、卡、表工本费用，挂失期间发生的医疗费用个人自负。第十八条个人账户的使用范围是支付门诊医疗费用包括异地就诊门诊发生的费用。个人账户资金由职工按基本医疗保险规定自觉控制使用，不足部分个人自负，结余部门可结转下年使用。第十九条个人账户资金由医保中心专户管理，不准发给个人。可委托参保职工所在单位医保办对本单位缴费职工所发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，审查汇总并报医保中心报销。实行个人账户卡结算的可委托专户银行管理，银行及其单位定期公布个人账户资金结存情况，参保职工有权向（委托）管理机构随时查询个人账户。第二十条参保人员退休，参保单位持劳动保障行政部门批准退休通知，于季首5日报医保中心备案，并停止个人缴费，执行退休人员待遇，医保中心通知相关部门。第二十一条参保职工调往外地的，由单位携带本人调动证明、基本医疗保险证，到医保中心办理个人账户转移手续。个人账户随工作关系一并划转并继续使用，同时收回基本医疗保险证（卡）。第二十二条参保职工死亡后，其个人账户依法继承，死亡职工无人继承的或12个月内无人领取，经所在单位审核后，个人账户余额并入保险基金。第二十三条个人账户实行年检制度。每个统筹年度末，医保中心与参保职工核对一次个人账户（卡）数据记录。二者记录不符时，个人账户（卡）暂停使用，由医保中心查清原因，属于个人责任的，追回损失，费用由个人自负，并按有关规定进行处罚。第五章统筹基金的建立与管理第二十四条统筹基金主要由用人单位缴纳的基本医疗保险费（扣除划入个人账户30%部分）和其它规定的收入构成。第二十五条统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用。第二十六条符合本细则第九章慢性病病种管理范围的门诊医疗费用，可按规定比例在统筹基金中支付。第二十七条缴费单位职工住院起付标准为统筹地区职工上年职工平均工资的10%左右，年最高支付限额标准为上年职工平均工资的4倍左右。便于参保单位掌握，2001年（结算年度）暂定统筹基金起付标准为501元，年累加最高支付限额标准为20000元。在一个结算年内（缴费12个月为一个结算年）。职工首次住院个人自付额500元，结算年度内多次住院，从第二次住院个人自付额为400元。以后每年度要根据统筹地区在岗职工年平均工资，向社会公布统筹资金起付标准、年度最高支付限额标准。第二十八条在定点医疗机构住院发生的起付标准以上最高支付限额以下医疗费用，由社会保险经办机构和个人按规定比例分段承担，其统筹基金负担比例如下：各项负担比例，统筹地区根据以收定支，收支平衡的原则，结合实际运行情况，可在结算期满后适当调整。对超过最高支付限额以上的医疗费用可以通过大额医疗补充保险或其他救助途径解决。第二十九条参保人员转诊转院、出差探亲异地住院发生的住院医疗费用，先由个人垫付，结算时持出院证、结算单、住院费用清单和处方、单位证明、转诊转院审批件等有关凭据，经单位医保承办机构审核，由参保职工本人填写《职工基本医疗保险报销单》，按季度由缴费单位到医保中心审查报销。上述转院和异地住院医疗费用，在本市范围内的，属个人应负担比例的基础上再增加二个百分点。转院到市以外和异地住院的，个人再增加十个百分点，然后再按本细则第二十七条和第二十八条规定支付。第三十条缴费单位患者出院时，跨结算年度的，全部费用列入出院时结算年度支付。第三十一条参保职工使用乙类药品和入住监护室的费用，先由个人分别自负单项费用的30%和20%后，现由统筹基金按比例支付。第六章定点医疗机构、定点药店资格申报与管理第三十二条定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合区域医疗机构设置规划；（二）符合医疗机构评审标准；（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；（四）严格执行物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理机构，设立医疗保险服务窗口，管理制度健全，职责明确，配备有必要的计算机管理设备。第三十三条随意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向同级劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：（一）执业许可证副本；（二）大型医疗仪器设备清单、现有床位数、各级