2.病区护理管理制度

12第二章病区护理管理制度一、查对制度㈠、医嘱查对制度1.对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，待医师认为无误后，方可执行，保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。3.执行新开医嘱时，由办公护士查对后电脑内签收医嘱，并通知责任护士和辅助班护士执行相应治疗与护理措施。责任护士和辅助班护士必须核对医嘱无误后方可执行。执行医嘱者要在医嘱单上注明执行时间并签名。4.每天新增的医嘱，午前由护士长和办公护士核对，午后医嘱由中班护士核对，中班医嘱由夜班护士核对，夜班医嘱由次日办公护士核对。重整医嘱必须两人核对，核对医嘱均要在医嘱本上签名。㈡、注射、输液等操作查对制度：1.注射、输液前必须严格进行三查八对一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：核对床号、姓名、药品名称、剂量、浓度、用法、时间、有效期。一注意：注意用药后反应。2.备药前要检查药品质量。注意水剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、有效期和批号。如不符合要求或标签不清，不得使用。3.摆药后必须经第二人核对方可进行。134.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。必须认真查对皮试结果，避免发生意外。注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。用多种药物时要注意有无配伍禁忌。使用毒、麻、限剧药，每班清点，使用时要经过反复核对，用后保留安瓶并做好登记。5.无菌技术操作时，须查对用物的灭菌时间、有效期、物品质量及包装有无破损。㈢、输血查对1、输血时必须“三查”、“十对”、“二观察”。三查：血的有效期、质量、输血装置是否完好。十对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、采血日期、有效期。二观察：观察血液质量，观察有无反应（输上后应严密观察）。2、配血时严格核对，把配血单带到床边去抽，同时核对配血管，预防床位搞错。须由二人核对后，签名在配血单上。配血一人一次一管。3、同时有二人输血，每次每人只能拿一份血，防止搞错。4、输血前必须由二人重复核对，核对时同时与病历一起查对及签名。5、领血后应及时输上，最长不得超过半小时。6、输血多次患者，在配血抽血前应对第一次血型。7、输血时必须严密观察输血反应，如有反应，立即停止输血，汇报医生。㈣、过敏试验核对1、做过敏试验必须坚持“一查”、“一看”、“一记”、“一问”。14一查：做皮试前必须查问有无过敏史，停药三天须重新做皮试。（青霉素）。一看：做皮试后认真观察皮试结果。一记：对过敏试验阳性者应做好详细记录及醒目标志。一问：每次打青霉素前要问病员是否做过皮试。2、过敏试验阳性记录要求：（1）、病历卡第一页，用红色标记；（2）、体温单当日40-42℃之间、体温单药物过敏史栏；（3）、临时医嘱单；（4）、护理病历药物过敏史栏；（5）、住院病史首页药物过敏史栏；（6）、门诊病历卡药物过敏史栏；（7）、护士站工作一览表；（8）、病员一览表；（9）、输入电脑；(10)、治疗卡；(11)、病床尾；(12)、告知病员及家属；(13)、交班本。3、注射青霉素必须在床边经二人核对。㈤、化验标本核对1、留化验标本必须严格执行“二查”、“八对”。二查：查化验单联号与容器是否符合，查容器有无破损。八对：对病室、床号、姓名、诊断、标本、目的、日期、方法。2、化验品种及方法、应贴何种管子、采集标本前应作何种准备，个别化验应注意特殊方法。3、特殊化验规定时间、日期应先预约并熟悉。㈥、尸体查对1、尸体卡内各项内容填写正确。152、当班护士应仔细核对医生填写的三种尸体识别卡，系于尸体手及尸单外时，再次核对尸体姓名。16二、交接班制度㈠、按照夜班—日班—中班—夜班顺序交班，要求接班者提前到岗，清点各类物品并做好登记。接班后应巡视病房，掌握病人情况，加强对病人的管理。㈡、有日、中、夜接班记录本，有常用物品的清点本，每班清点、检查并登记。㈢、交接前交班护士应完成本班职责，巡视病房并为下一班做好各类用物的准备工作，以利接班人员工作。㈣、接班前护士长要检查护理工作和医嘱执行情况及危重病人的护理记录。重点巡视危重病人、新病人、纠纷病人和老年特殊人群。㈤、交接班者应仪表端正、站立整齐，集中于护士办公室内。按交接书写要求逐项认真交班，做到“三交待”、“一检查”、“五清楚”、“一回忆”。1、三交待：对危重病人要交待病情、交待治疗（特殊用药、医嘱执行情况）、交待护理（护理措施实施情况、护理记录、出入液量）。2、一检查：检查重危病员各种导管是否通畅、固定妥善，床上有无臭味，床单有无皱折、潮湿，皮肤有无破损、褥疮。3、五清楚：交班报告要写清，病情要交清，物品要点清，医嘱要看清，有疑问要问清。4、一回忆：回忆当天工作有无遗漏。㈥、危重病人必须做到床边交班。17㈦、下列情况，不得交接班：1、接班者应提前到岗清点抢救物品、药品等，否则不交接；2、病情不交清（不到危重病人、新病人、手术病人床边）不交接；3、交班者工作没完成不交接；4、办公室、治疗室不整洁；5、抢救器材不检查不交接；6、贵重药不清点不交接。18三、分级护理制度（一）病人入院后，根据病情由医生和护士共同决定给以特、一、二、三级护理，并由医生在长期医嘱单上记录。（二）床位护士告知患者护理级别，并在床头卡放置分级护理标识，患者一览表上插红条表示级别护理。一览表卡片以红色标识表示一级护理，蓝色标识表示二级护理，无角标识表示三级护理。（三）病区必须对分级护理标准和细化标准进行公示，并按标准实施分级护理措施。1.特级护理：指征：病情重笃，复杂多变，随时可发生危急生命的状况，患者极度虚弱，生活无法自理。护理要求：（1）安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在18-20℃。（2）严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做好记录。（3）准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。（4）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。（5）按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。（6）按时认真填写重危护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果评价。（7）了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，19并进行卫生健康指导。（8）做好基础护理和生活护理：a.每日更换床单及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。b.在病情许可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。C.口腔护理每日2-3次，洗脸和头发护理每日2次。d.每2h翻身1次（或遵医嘱），褥疮护理每日3次。2.Ⅰ级护理：指征：病情危急，需绝对卧床者；特大手术后7天内，各种大，中手术后1-3天内；昏迷，休克，脏器衰竭，惊厥，子痫等；生活完全不能自理者；婴幼儿。护理要求：（1）严密观察病情，根据不同病情做好血压，体温，脉搏，呼吸，神志等生命体征的观察与记录，异常变化时报告医生，每小时至少巡视1次。（2）正确，及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施，掌握病情。（3）补液观察有输液卡，至少1h观察记录1次，项目齐，内容正确，滴速相符（误差不超过+_20gtt/分）（4）按专科护理要求做好各种导管护理，保持管道通畅，固定正确，无扭曲、受压，每班观察引流液的颜色、质、量，并做好记录，定时弃去引流液，并按医嘱要求做好标本留置与送验。（5）术后三天内每天更换床被服，视病情每周至少更换被服2次，保持床单位清洁。平整。干燥、无污渍。（6）做好皮肤护理。术后3天内床上沐浴或擦身至少每日1次。视病情每周床上擦身1-2次（新生儿每周沐浴1次），每日更换衣裤1次。做好褥疮护理，协助截瘫、昏迷患者每日2-4小时翻身1次（除20有禁动医嘱外），并做好记录。有褥疮这做好换药护理。（7）保持口腔清洁，禁食、鼻饲、昏迷患者口腔护理每日2次或协助刷牙、漱口。（8）管饲患者按医嘱定时灌注饮食、药物，每日更换包裹胃管开口端的纱布1次。（9）留置导尿患者每日会阴护理2次。（10）鼻导管吸氧患者每日鼻腔清洁1次，更换鼻导管或清洁鼻塞1-2次。（11）气管插管或切开病人根据需要气管湿化、吸痰，切开者每日更换切口处敷料1-2次，保持切口处敷料清洁、干燥。（12）保持个人清洁，每日梳理头发，卧床不起患者，视病情至少每2周1次床上洗头或酒精擦洗。（13）做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。3、II级护理指征：病重期急性症状消失，大手术后病情稳定；年老体弱或慢性病患者等生活部分不能自理者；普通手术后3天或轻型子痫等；学龄前儿童。护理要求：（1）注意观察病情，每日根据病情测体温、脉搏、呼吸，每2小时巡视1次。（2）正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施。（3）每周更换床被服1次，病人衣裤1-2次，保持床单位清洁、平整。（4）协助做好生活护理、皮肤护理、督促、指导患者搞好个人卫生。21（5）管饲者按I级护理的护理要求。（6）留置导尿管护理按I级护理要求。（7）每日协助梳理头发，督促、协助每1-2周洗头1次。（8）做好饮食。用药。检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。4、III级护理指征：一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者等；各类疾病或术后恢复期患者；生活能完全自理者。护理要求：（1）每日至少巡视2次，掌握患者病情，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。（2）正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施。择期手术患者做好手术前准备，完成必要的护理记录。（3）每周更换被服1次，病人衣裤每周更换1-2次，保持床单位清洁、平整。（4）做好医院有关制度的宣教，以保证医疗护理措施的落实。（5）做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。22四、护理差错、事故登记制度1.各级护理人员严格执行护理安全制度，防止护理差错、事故的发生。2.发生护理差错后，当事人或发现人应立即向护士长报告，值班或节假日报护士长同时，报总值班，积极组织急救。护士长进行核实后，应立即向医务科报告，严重者报院部。3.组织力量及时采取有效措施，防止损伤后果扩大。4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁等以备鉴定。5.各部门建立差错、事故登记本。由护士长负责，每月汇总。6.护士长及时组织进行分析、讨论及处理整改，并进行记录。如无差错等发生，须对日常工作中的过失、隐患等进行分析。7.当事人填写差错事故登记表。注：护理事故范围按上海市卫生部下发的规定评定。23五、护理文件书写与管理制度㈠、书写的基本原则与要求1、记录及时、准确、真实、完整，内容简明扼要，应用医学术语确切。2、语言通顺，字迹工整、清洁、各栏目填写完全。3、护理记录书写应当使用蓝黑墨水，书写有误在字上用尺划二道，在其上方用同色笔纠正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。4、上级护理人员修改护理记录，在错误处或遗漏处用红笔修改，修改时应注明修改日期，修改人员签全名，并保持原记录清楚、可辨。5、因抢救急危患者，未能及时记录的，应当在抢救结束后6h内补记，并加以说明。6、对急诊病人、病危患者、死亡病人的记录时间应当具体到分钟，并注意与医疗病历保持一致。㈡、按医院统一标准册书写，眉栏齐全、卷面整洁，无涂改、无剪贴。㈢、管理制度1、患者住院期间的病案由科室医护人员负责保管，医生和护士使用后立即上锁，所有病历在上午核对医嘱及下午记录体温时应集中。中班接班时应检查病历是否有缺失。2、住院期间医疗文件要求定点存放，病历中各种记录单均应排列整齐，排列顺序按文件书写标准册，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用24后必须归还原处。3、体温单、医嘱单、化验单等的页数为治疗方便，按住院日期的增加，由下而上添加，病史记录则由上而下添加。4、病危通知单贴于特殊检查粘贴单反面。5、病人不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时只须携带病历摘要。6、病人出院或死亡后，病历需按规定排列整齐，并登记执行交接手续，由病案室人员负责收取。签收后由病案室负责保管。7、护理记录、重病记录按要求记录，全部用完后放回病历，出院时随病案装订。8