我的高血压社区慢病立方管理方案

L.CN.GM.05.2013.0904L.CN.GM.05.2013.0904赛区：天津市单位：武清区黄花店镇社区卫生服务中心姓名：电话：高血压社区慢病立方管理方案L.CN.GM.05.2013.0904•慢性非传染性疾病包括心血管疾病、卒中、癌症、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病等。•目前已成为威胁全球人类健康的的第一位死亡杀手，全球近3/4的成人死亡与慢性非传染性疾病密切相关。•所有慢性病负担中，心血管疾病(心梗和中风)比重将超过50%•高血压是心血管疾病最重要的、可控的危险因素。（2／3中风和1／2冠心病与高血压密切相关）高血压的流行病学我国高血压的负担•高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压；•高血压是我国心脑血管病发生和死亡的第一危险因素；•我国每年心血管病死亡350万人，其中至少一半与高血压有关；•我国每年高血压医药费400亿元；我国高血压的流行具有“三高”和“三低”的特点。我国高血压的流行特点患病率高致残率高死亡率高知晓率低服药率低控制率低高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动心脑血管病发生高血压、糖尿病、高脂血症的高危人群0级预防一级预防二级预防构建心脑血管病三级防治线社区医生的作用?中国社区“慢病立方”管理模式（6S-model）正式发布Screening筛-危险Specializesolution治-慢病Supervision测-指标Servicedelivery管-病程Supplyknowledge重视教育Shift及时转诊2013年“社区慢病立方管理模式”真正走入社区，秉承“以患者为中心”的理念，关注慢病人群在整个健康周期中不同阶段的特定需求，“筛、治、测、管、教育、转诊”六位一体、综合管理，成为全科医生慢病管理的得力工具。Screening筛-危险L.CN.GM.05.2013.0904•通过筛查危险因素以及对高危人群的筛查，做到疾病的早发现、早治疗。•基层医疗卫生机构应对辖区内35岁及以上常住居民，在其每年第一次就诊时为其测量血压，可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。•基层医生应建议高血压高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。L.CN.GM.05.2013.0904社区高血压患者筛查方法门诊就诊1建立健康档案2居民体检3义诊,健康讲座4L.CN.GM.05.2013.0904筛查工作照片不可变因素年龄性别心脑血管病病史可以改变吸烟血脂异常超重和肥胖高盐饮食缺少体力活动精神紧张高血压危险因素L.CN.GM.05.2013.0904高血压筛查的主要指标高血压定义：未服抗高血压药情况下，两次或多次重复测定所得的平均值,收缩压≧140mmHg和∕或舒张压≧90mmHg即诊断为高血压。级别收缩压(mmHg)/舒张压(mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜902010中国高血压防治指南Specializesolution治-慢病L.CN.GM.05.2013.0904原发性高血压目前尚无根治方法，但大规模临床实践表明，收缩压下降10-20mmhg或舒张压下降5-6mmhg，3-5年内脑卒中、冠心病事件与心脑血管病死亡率分别降低38%、16%、20%，降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率，如果确诊为高血压就要终生坚持治疗。轻型高血压如果不及时治疗，在9-10年后，约10%的患者会死亡，50%左右的患者并发左心室肥大、视网膜病变、脑血管病变、心脏及肾功能障碍。重度高血压5年之后发生心血管病者占50%以上，约30%的患者会死亡。血压高低也会影响病程进展速度。血压越高合并心、脑、肾功能障碍者机率越大。高血压治疗目的L.CN.GM.05.2013.0904我们遵循循证医学证据以及临床指南，以“早、高、长、稳”优势达标策略进行高血压管理，最大限度降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险。在对患者进行生活方式指导的同时，还应优化降压药物的选择。钙通道阻滞剂(CCB)是我们目前临床应用最广泛的一类降压药物，其中，长效CCB硝苯地平控释片是高血压优势达标的代表药物，其可满足指南中早期、高效、长期、平稳的降压目标要求，使高血压患者得到更多获益，对心血管疾病综合防控起到重要作用。高血压治疗原则L.CN.GM.05.2013.0904•早达标，长期获益•拜新同®4周达标早期达标高效达标•拜新同®单药达标率63.3%•拜新同®联合达标率高•拜新同®对不同基线血压患者均有效降压长期达标•长达4年持久控制血压达标平稳达标•独特控释技术，24小时平稳降压拜新同优势达标L.CN.GM.05.2013.0904指南推荐：优先选择长效制剂是保证平稳降压疗效的前提2010年中国高血压防治指南优先应用长效制剂；尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到平稳控制血压L.CN.GM.05.2013.0904非药物治疗方法1.减轻体重，BMI：18-242.采用合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量20克3.增加体力活动和运动4.保持心理平衡5.戒烟Supervision测-指标L.CN.GM.05.2013.0904高血压患者应定期监测血压•不同危险分层的高血压患者血压监测频率不同•《中国高血压防治指南(2010版)》提出《中国不同危险程度高血压患者的监测频率(表);心血管病一级预防中国专家共识建议：18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次；35岁以上成年至少每1年监测血压1次L.CN.GM.05.2013.09042010中国高血压防治指南中危患者高危患者低危患者•血压未达标或不稳定：3周1次•血压达标且稳定：3月1次•血压未达标或不稳定：2周1次•血压达标且稳定：2月1次•血压未达标或不稳定：1周1次•血压达标且稳定：1月1次123L.CN.GM.05.2013.0904监测血压的3种方式1.诊室血压2.家庭血压（自测血压）3.动态血压目前使用以下三种方法评价血压水平2010中国高血压指南L.CN.GM.05.2013.09042010版中国高血压防治指南以柯氏音第Ⅰ音和第Ⅴ音（消失音）确定SBP和DBP水平。连续测量2次，每次至少间隔1-2min,若2次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。血压监测的方法及注意事项要求受试者坐位安静休息5min后开始测量；选择定期校准的水银柱血压计，或经过验证的电子血压计，大多数成年人使用气囊长22-26cm、宽12cm的标准规格袖带；测量坐位时的上臂血压时，上臂应置于心脏水平；袖带紧贴缚在上臂，袖带的下缘在肘窝上2.5cm；Servicedelivery管-病程L.CN.GM.05.2013.0904项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）不达标或不稳定可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始3周一次可随访观察1个月后仍≥140/90mmHg即开始2周一次立即开始药物治疗1周一次常规检测血压3月一次2月一次1月一次测BMI、腰围2年一次1年一次6月一次检测血脂4年一次2年一次1年一次检测血糖4年一次2年一次1年一次检测尿常规4年一次2年一次1年一次检测肾功能4年一次2年一次1年一次眼底检查选做选做选做心电图检查4年一次2年一次1年一次超声心电图检查选做选做选做转诊必要时必要时必要时社区高血压的分级管理L.CN.GM.05.2013.0904高血压患者血糖、血脂管理目标值2010中国高血压防治指南2010中国2型糖尿病防治指南血糖目标值毛细血管血糖（mmol/L）空腹非空腹3.9~7.2≤10.0糖化血红蛋白HbA1c（%）＜7.0血脂目标值(mmol/l、mg/dl)中危：伴其他危险≥1项TC＜5.2(200)LDL-C＜3.4(130)高危：CHD或CHD等危症TC＜4.1(160)LDL-C＜2.6(100)很高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC＜3.1(120)LDL-C＜2.1(80)Supplyknowledge重视教育L.CN.GM.05.2013.0904高血压健康教育贯穿始终•节制饮食，减轻体重•减少钠盐摄入•避免进食高热量、高脂肪、高胆固醇的三高食品L.CN.GM.05.2013.0904•食用油宜选择植物油，•豆油、菜籽油等。•多食新鲜蔬菜和水果•严格控制饮酒L.CN.GM.05.2013.0904•主食宜多食粗粮、杂粮•增加运动L.CN.GM.05.2013.0904高血压健康教育活动•定期开展健康大讲堂L.CN.GM.05.2013.0904•开展党员志愿者义诊活动，指导如何居民预防高血压Shift及时转诊L.CN.GM.05.2013.0904社区初诊高血压患者向上级医院转诊标准2009中国高血压防治指南基层版L.CN.GM.05.2013.0904社区随诊高血压患者向上级医院转诊标准2009中国高血压防治指南基层版L.CN.GM.05.2013.0904总结•慢病已经成为中国的头号健康威胁。在每年约1030万各种因素导致的死亡中，慢病所占比例超过80%。同时，各种导致慢病发生的危险因素并未得到控制，慢病在未来几十年还会越来越多。因此，控制慢病，成为我国、乃至全世界所面临的重要而急迫的问题，而基层及社区医疗单位是慢病防控的主战场，全科医生将是管理慢病的主力军。L.CN.GM.05.2013.0904