孙进-盆底重建的应用解剖

盆底重建的应用解剖Practicalanatomyofpelvicreconstruction浙江大学医学院附属妇产科医院孙进盆底解剖盆底的框架结构骨盆盆底支持组织解剖结构整体理论吊床假说盆底静态解剖盆底肌盆底动态解剖盆底结缔组织随着妇科泌尿学及盆底重建手术的进展，盆底解剖结构研究应用尤为重要。盆底的功能态解剖内容：1.框架结构解剖层次2.盆底肌肉3.盆底筋膜4.整体理论一.女性盆底的支持组织解剖结构：（一）盆底的框架结构骨盆盆膈肌肉会阴部肌肉支托子宫、膀胱、直肠器官结构是静态的概念1、骨盆支托解剖2、盆底：是肌肉、韧带，筋膜构成●盆底是封闭骨盆下口会阴软组织●对抗腹压及承托内脏的功能●对分娩、排尿、排便运动作精细调节盆底的解剖层次皮肤皮下组织尿生殖隔三角区会阴浅筋膜球海绵体肌、坐骨海绵体肌会阴浅横肌会阴深横肌尿生殖隔下筋膜尿生殖隔上筋膜盆隔下筋膜肛提肌耻骨直肠肌尾骨肌盆隔上筋膜肛门括约肌肛门三角区坐骨直肠窝前部：尿生殖三角后部：肛三角盆底分前后两部盆底由：外层、中层、内层，三层构成外层：三对肌肉一块括约肌会阴深横肌中层：泌尿生殖膈二层筋膜一层薄肌肉组成三部分肌肉构成：耻尾肌：形成U字形生殖裂孔髂尾肌：居中部坐尾肌：坐骨棘至骶尾骨肛提肌与闭孔内肌筋膜形成腱弓内层：盆底坚韧组织：肛提肌和上下两层筋膜聚集成漏斗状肛提肌盆隔肌耻骨尾骨肌髂尾肌耻骨直肠肌盆隔部分支托脏器部分尾骨肌耻骨尾骨肌的分类：髂尾肌起始肛提肌健弓后部和坐骨棘，长约4cm向后内下方，止于尾骨侧面和肛管缝耻骨直肠肌收缩后形成肛管直肠角，可阻止粪便进入直肠肛管尾骨肌坐骨棘至骶尾骨耻骨阴道肌耻骨尾骨肌的固有部分直肠侧束直肠后束尾骨束耻骨尾骨肌部分绕过直肠至后方融合与来自髂尾肌、尾骨肌的肌纤维融合在一起，形成提肌板。提肌板：耻骨尾骨肌部分绕过直肠至后方融合与来自髂尾肌、尾骨肌的肌纤维融合在一起，形成提肌板，提肌板嵌入直肠后直肠向后的运动中，发挥重要作用。（二）盆底肌肉有三层上层：耻骨尾骨肌前部和后方肛提肌板中层肛门纵肌是不与直肠附着的短小横纹肌连接上下两层肌肉下层会阴隔肌肉，肛门括约肌和后部肛板（三）盆内筋膜的分类壁层筋膜脏层筋膜深部盆内结缔组织成份壁层筋膜盆隔上部筋膜闭孔筋膜尾骨肌筋膜梨状肌筋膜界限（白线的界限耻骨侧下方至坐骨棘，上方闭孔筋膜，下方至肛提肌）(白线)盆筋膜弓脏层筋膜盆腔中央器官的疏松弹性、网状组织形成包膜鞘，包绕器官子宫阴道膀胱直肠深部盆内结缔组织成份子宫骶骨韧带主韧带耻骨宫颈韧带耻骨宫颈膈直肠阴道膈宫颈周围环子宫骶骨韧带在坐骨棘水平，宫颈环，宫颈后面和侧面，繞过直肠到第二、三骶骨在主韧带上方、盆底的重要韧带侧方相结合支持子宫在一定正常水平外，对支持膀胱起到重要作用，与尿道周围和两侧耻骨宫颈韧带形成直角三角形基底主韧带：起点：盆腔侧壁髂内根部插入：阴道上宫颈侧壁（3点和9点位置）以及坐骨棘之间水平的宫颈环功能：从侧方稳定宫颈子宫血供系膜远侧输尿管隧道主韧带•同义词耻骨尿道韧带膀胱柱膀胱子宫韧带•起点耻骨联合和泌尿生殖膈•功能稳定宫颈和尿道耻骨宫颈韧带在坐骨棘之间的宫颈周围环，阴道上宫颈前壁和侧壁（11点和1点）繞过膀胱到耻骨行程：从侧方紧靠并部分插入尿道近端成环：纤维弹性结缔组织基质和膀胱柱的血管耻骨宫颈韧带远端侧面到耻骨结节中央是耻骨弓侧面盆筋膜弓（白线）近端宫颈环位于中央耻骨宫颈韧带和主韧带位于二侧上面膀胱脏层筋膜下面阴道上皮膀胱阴道筋膜（耻骨宫颈膈）阴道的前支持结构耻骨尿道韧带：将尿道的中段与耻骨相连，将尿道与阴道的前壁固定在耻骨的后方，但对膀胱颈无明显固定作用。尿道骨盆韧带：将尿道和膀胱颈附着侧盆壁肌膜，它是盆筋膜与尿道周围筋膜融合而成，酷似两翼，将尿道环抱至腱弓。肛提肌尿生殖膈肛门外括约肌会阴中心腱阴道的后支持结构直肠阴道隔远端：在会阴中心腱及近端会阴体融合侧面：阴道远端1/2附着于直肠阴道肌筋膜腱弓，近端1/2附着盆筋腱弓近端：二侧与宫骶韧带，内侧与宫颈环融合，上面紧贴阴道上皮，下面紧邻直肠脏层筋膜直肠阴道隔阴道顶及子宫的支持宫颈周围环与各韧带环绕阴道上方宫颈的结缔组织环成分：纤维弹性结缔组织功能：结合所有其他名称的深部盆内结缔组织在坐骨棘之间稳定宫颈宫颈周围环前面：位于膀胱底和宫颈前壁之间，连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔侧面：连接主韧带位置后面：位于直肠和宫颈后壁之间，连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔宫颈周围环与各韧带(四)盆腔间隙膀胱旁间隙直肠阴道间隙直肠旁间隙直肠后间隙（骶骨前间隙）膀胱阴道间隙膀胱前间隙(五)、阴道悬吊轴会阴直肠阴道隔宫骶骨韧带骶骨筋膜宫颈周围环阴道轴：远端1/3与垂直线呈45度角近端及中段2/3位于盆底呈110－130度角水平靠在肛提肌上(六)尿道相关的盆底组织：尿生殖膈与中心腱耻骨尾骨肌行走向尿道及阴道壁支托组织：耻骨尿道韧带耻骨尾骨肌盆筋膜弓状腱及部分阴道筋膜形成“吊带”支托作用膀胱结构及周围组织膀胱：由浆膜层、肌层、粘膜层组成膀胱：前下方——耻骨联合、闭孔内肌外下方——肛提肌、闭孔内肌及筋膜后上方——腹膜后下壁——子宫、阴道(七)膀胱的支持组织结构：闭孔解剖整体理论三个水平三个区域二、现代解剖对盆底结构有新的认识功能、形态是动力的概念前盆腔——阴道前壁、膀胱、尿道中盆腔——阴道顶部、子宫、后盆腔——阴道后壁、直肠.将盆腔从垂直方向分为前盆腔、中盆腔、后盆腔(1)EUL尿道外韧带(2)hammock(3)PuL耻骨尿道韧带(4)ATFP盆筋膜腱弓(5)PCF耻骨宫颈筋膜(6)PCR宫颈周围环PericeivalRing(7)USI宫骶韧带(8)RVF阴道直肠隔(9)PB会阴体结缔组织损伤的诊断前盆腔中盆腔后盆腔结缔组织损伤的九个区将盆底结构分为三个水平：第一水平：顶端支持第二水平：水平支持第三水平：远端支持1992年Delancey提出了三个水平支持三水平第一水平——顶端支持，骶韧带－主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3第二水平——水平支持，耻骨宫颈筋膜至两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠第三水平——远端支持，耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持阴道远端1990年Petros吸收Delancey提出了三个水平和建立了结缔组织缺陷的三腔系统，整体理论整体理论动态的概念整体理论静态的概念功能的概念盆底结构是相互连系协调和相互依存动态的解剖体系熟悉解剖达到完美的手术效果谢谢！