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城乡居民医保制度整合与政策解读PuYangSocialmedicalinsurance毕淑萍濮阳市社会医疗保险处制度整合篇一政策解读篇二目录Contents制度整合篇2016年1月3日，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度，建立“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。一、整合城乡居民医保制度的重大意义2016年1月3日，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度，建立“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。“六统一”即：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理。（一）整合城乡居民基本医疗保险制度，是适应经济社会发展新形式的迫切需要。（二）整合城乡居民基本医疗保险制度，是全面深化医药卫生体制改革的重要内容。（三）整合城乡居民基本医疗保险制度，是维护社会公平正义的必然要求。整合要求整合意义二、整合城乡居民医保制度的重要作用城乡居民医保制度整合前，我省已形成由职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度构成的全民基本医疗保险体系，制度覆盖全省人民，有力地保障了群众基本医疗需求。但医保制度城乡分割也存在不少问题：一是从制度建设层面看，城乡制度分设不符合经济社会改革的趋势。二是从基金管理层面看，资源分散，难以形成规模效应和有效监管机制。三是从管理服务层面看，医疗保障制度多部门管理，信息不能共享，降低了管理服务效率。四是从财政投入层面看，重复参保、重复补贴、重复建设等问题突出，增加了财政资金负担。统一的城乡居民基本医疗保险制度建立后，将有效地解决以上问题，全省的医保体系将更加完善。在对困难群众等特殊群体的医疗保障上，我省还积极探索大病补充保险与精准扶贫的制度性结合、全民医保体系的制度性完善，在全国首创建立困难群众大病补充医疗保险制度。我省的困难群众大病补充医疗保险具有由财政筹资、起付线低、报销比例高、不设封顶线的特点，对于解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题将发挥重要作用。整合前整合后整合城乡居民医保制度的重要作用（一）多措并举，积极推进医保管理体制整合工作（三）积极创新，新的城乡居民医保政策独具濮阳特色（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础（四）加班加点，顺利完成两套信息系统的升级改造工作三、我市制度整合工作圆满完成濮阳市整合工作自2016年10月21日开始启动，仅用70天的时间，就建立了由人社部门统一管理的医保体制和“六统一”的城乡居民医保制度，2017年1月1日，新的城乡居民基本医疗保险制度顺利实施。1、强化组织领导10月21日全省整合工作电视电话会议召开，10月24日濮阳市委书记何雄同志就召开专题会议听取工作汇报，当日即成立了以市委常委、常务副市长王载文为组长、副市长沈运田为副组长的领导小组。10月27日在全省率先召开了全市整合城乡居民医保制度工作会议。2、积极主动作为人社部门作为整合工作的组织实施主体，更是成立了以局长谢传芳为组长的组织，设立8个专项小组，各司其职，各负其责，分工协作，积极工作。3、借鉴先进经验为推动整合工作开展，组织各县（区）人社部门负责同志赴山东日照和临沂、安徽铜陵、江苏南通考察学习了整合城乡医保制度的组织实施情况、政策统一情况、业务经办情况等，做到了整合工作心中有数。4、严格督导通报根据全省统一安排的工作任务、时间节点，建立了我市的工作台账与周报制度。及时对县（区）进行工作指导，确保全市整合工作有条不紊的向前推进。整合期间，共建立市、县(区)工作台账153页涉及数百项具体工作，汇总统计报表200余张，涉及各类数据1545项。（一）多措并举，积极推进医保管理体制整合工作（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础01030402专门建立了县区人社部门主要负责人、县区经办机构负责人、县区城乡居民业务骨干和定点医疗机构四个微信交流群，及时传达各项政策文件及工作要求，实时与一线工作人员交流沟通、解答疑惑，累计发送各类工作通知281条，既指导了工作，又推动了工作。收集整理了原新农合与城镇居民医保自2013年以来历年的筹资标准、特殊群体分类、门诊账户标准、住院待遇标准、特殊人群待遇等数据1232条，形成政策对比材料62页，涉及对比内容530余项，为制定全市统一的城乡居民医保政策奠定了基础。《实施办法》广泛征求了整合工作领导小组各成员单位、各医疗机构以及各县区相关部门的意见和建议，网上征求了社会各界的意见和建议，共收集60余条，采纳30余条，先后9易其稿。收集了新农合及城镇居民近四年来的基金收支数据，数据报表70余份，收入数据827项、支出数据9310项，共提出3个待遇标准方案，对2017年全市及各县区城乡居民医保基金的支付能力分别进行了科学的预测，形成42页的全市基金支付能力测算报告，为《实施办法》的最终制定提供了有力的数据支撑。1、开展政策梳理对比4、加强工作沟通交流2、测算基金支付能力3、广泛征求意见建议（三）积极创新，新的城乡居民医保政策独具濮阳特色1、制定出台了《濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》。这是城乡居民医保制度的总纲，是所有城乡居民医保政策的基础，它的出台标志着我市统一的城乡居民医保制度正式建立2、出台了一系列配套文件。在全省统一的政策基础上，结合濮阳实际，对有关政策进一步细化、标准化，先后制定印发了十几个配套文件，这些配套政策与主体制度相配套、相衔接，形成了完整的城乡居民医保制度体系。。3、新制度充分体现了濮阳特色。比如我市的城乡居民医保制度，增加了城乡居民与职工医保的对接转化条款和城乡居民参保地点和身份发生变更时医保待遇无缝衔接条款；通过数据测算，按照我市收支平衡、略有结余的原则，制定了符合濮阳实际的统筹基金起付标准和报销比例；关心支持中医事业发展，对中医院住院起付线降低100元；为便于执行，明确了三大目录中部分药品（项目）的个人首付比例和部分一次性医用材料最高支付限额等等，这些特色既保证了新制度的顺利实施，又保障了我市基金健康安全运行。（四）加班加点，顺利完成两套信息系统的升级改造工作实施城乡居民医保制度，统一信息系统是基础，是技术支撑，更是关键。对照原新农合和原城镇居民医保两套信息系统，开发完善了新的软件功能，录入了4000多条药品目录、8000多条诊疗项目以及限定条件、限价支付比例等特殊数据，把新的统一的城乡居民医保制度细化成749项参数，进行了两套信息系统的升级改造维护工作，最后进行了模拟待遇测试，结果完全符合要求，实现了两套信息系统的平稳过渡运行，2017年1月1日全部按照新的政策执行。五、制度整合给参保群众带来的实惠一、制度更加公平。城乡居民医保制度整合后，打破了城乡户籍限制，执行统一政策，享受同一待遇，城乡居民在同一种医保制度下平等享受医疗保障权益。二、用药范围更广泛。在药品目录方面，按照“目录就宽不就窄”的医保目录整合原则，纳入报销范围的药品增加，整合后的药品目录达到2513个品种，较城镇基本医保目录增加112个品种，增幅5％；较新农合目录增加664个品种，增加幅度近40％。三、医疗服务项目更加丰富。在医疗服务目录方面，整合后纳入河南省医保支付范围的医疗服务项目共计4441项，与城镇医保医疗服务项目相比，支付项目增加177项，增幅4％；与原新农合医疗服务项目相比，支付项目增加254项，增幅6%。。1234四、实现了城乡居民和职工基本医疗保险、生育保险药品目录和医疗服务项目在全省范围内统一。调整后的用药目录和医疗服务项目不仅适用于城乡居民，同时也使用于职工，使得职工医疗保险用药目录和医疗服务项目也得到扩大，待遇水平也得到提高。六、制度整合给参保群众带来更多好处23451在重特大疾病保障方面：将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重大疾病保障管理的儿童白血病、唇裂、腭裂等33个住院病种和终末期肾病、血友病等10个门诊病种纳入第一批全省特大疾病保障范围，有效减轻参保患者的医疗费用负担。在新生儿医疗待遇方面：整合后新生儿出生当年，只要是父母参加了基本医疗保险，无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险，新生儿均不用缴费，自动获取参保资格并按照规定享受当年城乡居民医保待遇。在报销金额方面：2017年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额15万元，加上大病保险最高支付限额40万元，合计报销额度达到55万元，较原城乡居民医保最高50万元的报销额度有所提高，能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。在城乡居民大病保险方面：一、2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来的分别为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元，取对参保居民较优惠的标准；二、将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元，进一步减轻大病患者的医疗费用负担。在就医选择方面：据统计，全省定点医疗机构较原城镇定点医疗机构增加5.8万个（主要在乡、村两级）、较原新农合定点医疗机构增加900个，群众可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。政策解读篇2016年12月29日，市政府办公室正式印发了《濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，办法共9章50条6800余字，是我市实施城乡居民医保制度的主体政策文件。321678459第六章医疗服务管理第七章基金管理第八章信息系统第九章附则第四章保障待遇第三章资金筹集第二章覆盖范围第一章总则政策解读第五章保障范围第一章总则2341第四条：对市级统筹的模式进行了进一步明确。第一条：我市《实施办法（试行）》制定的主要政策依据。第二条：明确了建立城乡居民医保制度的原则。第三条：明确了各级政府和各有关部门的职责分工，在“六统一”的基础上明确由人社部门主管城乡居民医保工作，实现了管理体制的统一。第一条：我市《实施办法（试行）》制定的主要政策依据。为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(豫政办〔2016〕194号)、《河南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（豫政办〔2015〕154号）和《濮阳市人民政府办公室关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(濮政办〔2016〕100号)规定，结合我市实际，制定本办法。第二条：明确了建立城乡居民医保制度的原则。（一）筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应；（二）个人缴费和政府补贴相结合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余；（四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。第三条：明确了各级政府和各有关部门的职责分工，在“六统一”的基础上明确由人社部门主管城乡居民医保工作，实现了管理体制的统一。市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理，卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民医保工作。市、县两级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。第四条：对市级统筹的模式进行了进一步明确。按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则，城乡居民医保实行市级统筹。统一标准即在全市范围内统一筹资政策、待遇水平，执行全省统一的经办规程，使用全省统一的信息系统。分县运行即以市本级（含市辖区、中原油田，下同）、县为单位分别负责城乡居民医保相关工作。风险调剂即建立市级风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、各县城乡居民医保基金中提取，规模保持在当年住院统筹基金总额的10%，用于市本级、各县之间的基金风险调剂。逐步探索建立基金统收统支的市级统筹模式。第二章覆盖范围675第五条