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1住院患者安全风险评观察及防范护理措施案例讨论案例一5月某个夜班，护士按规范巡视病房，看见33床患者坐在床沿边正听着手机的音乐吃着东西，家属睡在陪护椅上已睡着。护士告知患者及家属吃完赶快上床睡觉后就回了护士台。约半小时后听到病房内砰的一声，立即查看，发现病人倒地，头右侧颞部渗血，头皮擦伤。问：患者发生了什么护理问题？坠床案例讨论案例二患者女性84岁，结肠恶性肿瘤根治术后，住院期间突发房颤，医嘱对症治疗，绝对卧床。下午三点护士发现患者尾骶部压红不能退去，嘱其轻微移动身体。五点再次出现病情变化转ICU治疗，当时尾骶部5*8cmI度压疮，颜色深红。责任护士再行压疮评分并上报。问：患者发生了什么护理问题？压疮案例讨论案例三8月某日18:00当班护士进病房巡视，此时患者生命体征及切口处情况均无特殊；18:20患者家属呼叫，患者家属告知护士患者因恶心感，故家属在旁扶起患者上半身，不慎将引流管拉出。问：患者发生了什么护理问题？非计划拔管患者安全与护理风险患者安全管理是指护理过程中采取必要措施，避免、预防患者的不良后果的发生，包括预防偏差、错误和意外护理风险是指院内患者的护理过程中，有可能发生的一切不安全事件，包括跌倒、坠床、压疮、非计划拔管、走失、自杀等意外事件预防患者风险对护理人员的要求正确评估，预见患者将要发生的变化如案例一跌倒、坠床敏锐观察，及时发现病情变化引起的症状和潜在风险如案例二压疮能及时报告和提供有效的护理措施如案例三非计划拔管确定护理问题，保证护理的连续性培训目的明确患者风险所在掌握风险评估的方法提高风险防范的能力有效回避意外事件风险为患者提供安全、有序、优质的护理住院期间的常见风险可能造成的伤害：脑出血、骨折、不同程度的创伤、原来的疾病延缓恢复„„甚至造成生命危险预防跌倒第一步评估—跌倒危险因素评估“什么样的病人有跌倒风险？”确认该患者是否为跌倒高风险人群第二步评定—跌倒危险评估量表“跌倒风险有多大？”辨识导致跌倒的风险因子第三步介入措施—预防跌倒的护理措施“如何预防跌倒？”制定适合个人的跌倒防范措施1.年龄大于75岁的患者3.贫血或血压不稳定者4.意识障碍、失去定向感者虚、6.营养不良、弱头晕7.步态不稳者8.视力、听力较差、缺少照顾的患者9.服药降压药、泻药、镇静安眠药、利尿药的患者2.曾有跌倒病史5.肢体功能障碍预防跌倒—评估Morse跌倒评估量表3月内有无跌倒史、步态、行走辅助工具、认知状态、疾病诊断、使用药物等六个方面综合疾病评估工具年龄、意识状态、行动能力、睡眠形态、低血压、低血糖、助眠药物、陪护情况等方面预防跌倒—评定A类B类C类D类E类F类G类H类年龄75镇静安眠类晕厥史依从性差睡眠形态紊乱激素类陪护不固定跌倒史神志模糊血管活性药物腹泻降糖类无陪护不能行走利尿剂尿频抗过敏类搀扶步态不稳理解能力障碍应用辅助器听力障碍视力障碍低血钠肢体残障低血钾白蛋白30g重点防护对象1.符合A类中任何一项2.符合BCD类中任何两项3.符合EFGH中任何三项宣教：1.穿合适的裤子，并穿防滑鞋。湿性拖地后避免不必要的走动2.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护3.患者私人常用物品固定放置，学会呼叫器使用（床边，厕所）4.用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止跌倒发生5.改变体位遵守“三部曲”：平卧30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走，避免忽然改变体位引起头晕预防跌倒—护理措施标识环境陪护预防跌倒—护理措施注意事项跌倒可能发生在任何时候护理安全告知书动态评估，及时调整护理措施预防坠床第一步评估—坠床危险因素评估“什么样的病人有坠床风险？”确认该患者是否为坠床高风险人群第二步评定—坠床危险评估量表“坠床风险有多大？”辨识导致坠床的风险因子第三步介入措施—预防坠床的护理措施“如何预防坠床？”制定适合个人的坠床防范措施预防坠床—评估坠床高危人群：1、烦躁、精神症状明显2、不配合、依从性差3、疾病原因：如半卧位、端坐卧位4、使用气垫床预防坠床—评定重点防护对象符合评估尺中任何一项宣教1、详细告知，引起陪护人员重视2、对意识不清、躁动不安的患者加用床栏，专人看护，必要时采用保护性约束3、在床上活动的患者，嘱其做力所能及的事情，如有需要可寻求护士的帮助4、重点防护对象加强巡视，交接班时重点查看防护措施的落实与实施5、加强防范意识，提高护士警惕性预防坠床—护理措施标识环境呼叫铃预防坠床—护理措施注意事项发生坠床的多种形式：各种卧位时：如端坐位、半坐卧位意识障碍时：如烦躁、癫痫发作时生活护理时：翻身拍背、擦身气垫床应用时防护措施的有效性流程制度预防压疮第一步评估—压疮危险因素评估“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高风险人群第二步评定—压疮危险评估量表“压疮风险有多大？”辨识导致压疮的风险因子第三步介入措施—预防压疮的护理措施“如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施发生压疮的危险人群2.瘫痪和意识不清者6.瘦弱及肥胖者5.因医疗护理措施限制不能活动者3.水肿及发热病人4.营养不良、贫血及糖尿病患者1.老年人7.疼痛预防压疮—评估压疮形成的危险因素常见病人长期卧床或坐轮椅时力学的作用1、压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2小时以上，就可引起组织不可逆损害2、摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整理或化有因渣屑素等刺激3、剪切力：与体位密切相关。它是由摩擦力和压力相加而成的4、皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激5、全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素内在因素压疮易发部位垂直压力剪切力摩擦力Braden评估量表预防压疮—评定重点防护对象A：评估≥15分的病人B：评估15分，但危重、各种原因需长期卧床、生活不能自理（含带入压疮）等可能发生压疮的病人更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位床头抬高勿超过30度预防压疮—护理措施避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养状况增加病人的活动增加病人及其家属有关健康知识，参与防范预防压疮—护理措施标识三角枕气垫床正确判断压疮分期淤血红润期炎性浸润期坏死溃疡期规章制度汇编压疮预防、监控、处理流程非计划拔管—定义是指导管意外脱落或未经医护人员同意将导管拔除也包括医护人员操作不当所致拔管一旦发生可能对患者造成损伤延长住院天数，增加费用，甚至导致死亡预防非计划拔管第一步评估—非计划拔管危险因素评估“什么样的病人有非计划拔管风险？”确认该患者是否为高风险人群第二步评定—非计划拔管危险评估量表“非计划拔管风险有多大？”辨识导致拔管的风险因子第三步介入措施—预防非计划拔管的护理措施“如何预防非计划拔管？”制定适合个人的防范措施预防非计划拔管—评估按导管类型：常规防护：普通导尿管、氧气鼻导管、外周静脉输液管重点防护:除以上三类导管外的各类导管预防非计划拔管—评定非计划拔管高危人群神经系统疾病所致的意识障碍躁动高热生活不能自理依从性差未绝对卧床者预防非计划拔管—评定非计划拔管原因分析健康教育不到位管道评估欠缺未落实交接班及巡视制度管道固定不妥、标识不清好发时间：凌晨、夜间占56.1%其次是交接班时段预防非计划拔管—护理措施宣教1.加强对病人及家属各引流管目的、意义、护理知识的宣教2.妥善固定各类导管，预留适宜长度，防止因患者活动导致管道脱落3.加强巡视，注意防止意识不清、躁动、插管不适的患者对各类的拉、拽，保护好病人双手4.班班交接，关注各类导管连接处是否存在滑脱、打折等问题预防非计划拔管—护理措施氧气鼻导管固定：将管路分别绕于耳后，适当拉紧塑料锁扣于颌下负压球引流管固定：⑴用粘性敷料将负压球导管固定于切口处⑵负压球体用安全别针固定于病衣领或床单处留置导尿管的双固定：金属钩将集尿袋直接固定于床架上，用安全别针在引流管近集尿袋侧固定于床侧胸引瓶、引流管固定：胸壁内放置的乳胶引流管缝合后用自粘伤口敷料固定于手术侧的胸壁皮肤上静脉导管的固定（包括深静脉导管、经外周穿刺置入中心静脉导管——PICC等）：以穿刺点为中心，用10*11.5透明敷料固定PICC管；用6*7cm透明辅料固定深静脉导管。鼻饲管的固定：⑴用粘性敷料（“工”字型）交叉固定鼻饲管于鼻翼⑵鼻饲管体外侧胶塞处用清洁纱布包扎（带塞胃管除外），皮筋套住，用安全别针固定于枕头角上外侧。注：所有引流袋不能落地流程制度流程制度45