2003版上海市营养质控手册

上海市医院临床营养质量控制内容与要求上海市临床营养质量控制中心2003年8月目录第一章总则-----------------------------------------第二章临床营养的工作范畴---------------------------第三章膳食营养的质量控制---------------------------第四章肠内营养的质量控制---------------------------第五章营养查房、会诊和门诊-------------------------第六章规章制度-------------------------------------一．膳食制度二．文明服务三．采购、保管、加工、供应和留检制度四．清洁消毒制度五．个人卫生制度第七章附录一．卫生部《关于加强临床营养工作的意见》（节录）二．医院营养治疗记录三．WHO提出的安全制备食品的十项原则四．病人供膳单位资格要求五．中国居民膳食营养素参考摄入量DRIs附表1：能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比----------------附表2：常量和微量元素的RNIs或AIs--------------------附表3：脂溶性和水溶性维生素的RNIs或AIs--------------附表4：某些微量元素的ULs----------------------------附表5：蛋白质及某些微量营养素的EARs-----------------第一章总则随着临床营养观念和技术的进步，它在现代医学治疗中所发挥的作用正越来越为人们重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、肠内和肠外营养支持，适时、合理、正确的营养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制订与执行，食品的采购、贮存、加工、配膳等每一环节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。为了规范本市各级医院临床营养工作，进一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，制定本市医院临床营养质量总则。一．营养科（室）是医疗营养膳食治疗的执行实施部门，实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高（中）级营养专业人员担任（见附录一）。二．本市二级以上的医院（包括企业局医院、部队医院）均应设营养科（室）和独立经济核算的营养厨房，配备一定数额的专职营养人员、配制技工和配膳人员等。三．各类工作人员的任职资格：1.营养科要逐步配备有营养工作经验的营养师以上高级营养人员担任主任；营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。其他具有相应职称的医技人员，至少应有1年以上的营养科工作经验。新任命的主任必须参加质控中心组织的营养科主任培训班，取得合格证书。2.营养专业人员，须持有卫生行政部门颁发的相应资格证书（营养师/士），并应定期参加质控中心的培训和考核。3.配制技工，应持有初级及初级以上的“中华人民共和国职业资格证书”。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训证书”。4.配膳人员，应由各院组织“营养知识及食品卫生知识”的培训，考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。5.营养科（室）和营养厨房的从业人员，均应每年参加健康检查，取得“预防性健康体检卫生培训证”。四．各级医院新建或改建营养厨房，应按程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可实施。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许可证”的证审。五．开展肠内、肠外营养支持须配备相应的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。六．《上海市医院临床营养质量控制内容与要求》的编写，参照了《上海市医疗护理常规》的相关内容，结合我市临床营养工作开展的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋势和要求。第二章临床营养的工作范畴一．负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、肠内外营养支持的实施。二．承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术病人的营养会诊，各类营养不良/营养失衡病人的处理。三．检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。四．开设营养门诊，进行营养咨询、营养治疗、膳食指导及营养教育等工作，暂不具备条件开设门诊的医院，可在病区开展上述工作。五．负责本科室临床营养业务水平的提高和医学营养专业学生的教学工作。六．有条件的营养科（室）可进行临床营养的科学研究工作。第三章膳食营养的质量控制一．医院膳食医院膳食，根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱不妥，营养（医）师有权提出修改意见。正确配制已开展或具备条件开展的医院膳食（25种）。对常规开展的膳食（如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食、糖尿病膳食、管饲等）应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。二．基本膳食包括普食、软饭、半流质和流质，应按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊要求，制订标准食谱，春秋两季各12周。普食的膳食构成要求：每天蔬菜不少于300克（净重），其中黄绿色叶菜应占1/2以上；肉类（畜、禽、水产等）不少于200克，其中畜肉类不超过1/2；豆类及其制品平均每天25克以上；主食根据个体需要。注意各种主要膳食营养素供给量的充足和能量构成的合理。软饭、半流、流质除符合其膳食特点以外，应依照诊疗常规要求配制，保证一定量的能量和蛋白摄入，以及酸碱平衡。超过三天的流质，应改用配方膳食。三．重点治疗膳食包括管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食等，应按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制订膳食营养治疗计划，称重配制，并随访、修订计划和观察治疗效果。四．其他治疗膳食和诊断、代谢膳食包括低脂肪膳食、低盐/无盐膳食、低钠膳食、少渣膳食、低胆固醇膳食、高纤维膳食、高钾/低钾膳食等治疗膳食，以及隐血试验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊疗需求，结合平衡膳食的原则，制订食谱，辅助临床诊断和治疗。代谢膳食，也是一类称重膳食，包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、螺旋内酯试验膳食和钾钠定量试验膳食等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用的水等等。五．膳食供给量及摄入量的营养评价各类医院膳食的膳食常规要求，参见《医疗护理常规----实验室诊断与基础治疗》的有关章节，定期用营养分析软件分析，评估主要营养素的供给量，调整膳食配制。各种重点治疗膳食和代谢膳食等，应及时评估患者主要营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营养治疗计划。六．就餐率和符合率除普食外，治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等的就餐率应达到100%；各种膳食配制和发送的符合率均应达到100%。第四章肠内营养的质量控制一．肠内营养的种类和适应症：包括婴儿奶、配方奶、匀浆膳和经肠用配方膳食（要素膳和组件膳），特点、适应症、配制原则和方法详见《医疗护理常规----实验室诊断与基础治疗》的有关章节。二．肠内营养配制的操作规范1.独立的配制室（包括准备室和配制室），与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌、量杯等用具。2.进入配制室应二次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出配制室。3.配制室每日工作结束后应进行空气消毒（紫外线辐照等），各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施（参见清洁消毒制度）。4.配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明日期后留样备查。5.配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分次分发至病区或放入保鲜柜内备用。6.营养液应尽可能现配现用，配好备用的营养液冷却后置于4C左右冰箱，最多保藏24小时。三．肠内营养的质量控制除普通婴儿奶外，其他肠内营养的配方，应根据个体的营养需要、疾病治疗需要，以及疾病的发展情况而修订，并做好营养治疗的随访和记录。第五章营养查房、会诊和门诊一．营养查房1.营养（医）师应积极配合临床，参与分管病区的查房，为特殊和重危患者制订有效的营养治疗方案。有条件的医院还应建立分级查房制度。2.对重点治疗病人（管饲、称重膳食、或临床疑为中度以上营养不良等），应在48小时内进行营养状况的初筛（SGA或MNA），再结合临床检查、营养摄入、身体测量等，给予综合评价。3.对重点治疗病人应根据病情，定期随访、调整营养和饮食方案，并书写营养治疗记录，书写规范参照质控中心颁布的有关格式（见附录二），存档保管。二．营养会诊接临床会诊通知后，应在24小时内访视患者，按病情需要提出营养治疗方案，并作好营养监测和治疗记录。三．营养门诊有条件的医院可开设营养门诊，由具一定工作经验的医学营养专业人员，承担营养咨询和诊疗工作，包括健康营养咨询、疾病营养防治和营养状况评估等。第六章规章制度和岗位职责一膳食制度医院应提供符合患者基本营养需要和所患疾病治疗需要的膳食，各类膳食的设计和配制应按膳食常规要求进行（禁食患者除外）。1.护士依据患者入院后的医嘱，或查房会诊后修改的医嘱，在供膳前2小时通知营养科。营养科应建立病区患者膳食治疗卡。2.营养科根据饮食通知单供应膳食，普食每日3餐，软食每日35餐，半流质每日56餐，流质67餐，特殊饮食酌情处理。每餐饮食发出前，营养师应核对签字，确认无误后由配膳员送至病房。3.配膳员负责配膳工作，由营养科考查其工作质量，应持有《预防性健康体检卫生培训证》，其他配膳人员也须持有该证。除保证及时、准确地将热菜热饭分发到患者床边外，还要按规定做好餐具的清洁消毒工作，并将患者的意见及时反馈。4.患者因病情需禁食或出院，应由病区通知营养科禁食或终止膳食供应。5.患者在不违背医嘱饮食的基础上，可按需添加特供膳食，由营养师负责把关。6.基本膳食（普食、半流质、流质）除符合其膳食常规要求外，还应做好成本核算。其他治疗膳食则按病情需要供给。7.开饭时间可参照下列时间。正餐：早6:007:00,午11:0012:00,晚17:0018:00.加餐：9:009:30,14:0014:30,19:0019:30.二．文明服务1.访视反馈：营养专业人员应每周12次巡视分管病区，了解病人的膳食营养和治疗情况；配膳人员应及时反馈病人的意见和需求。2.满意率住院病人对医院膳食的满意率应≥70%，同时建立病区意见记录本，并有相应的改进和便民措施。3.就餐文明医院应提供统一、专用的餐盘、餐具，并负责餐具的清洁消毒，促进就餐的文明、卫生和舒适。4.仪态仪表工作人员应做到仪表、仪容整洁，文明用语，礼貌待人。5.自我督查和反馈根据临床营养质量管理要求每月自查、自评，每季度上报自查结果，组织各类工作人员的业务学习和三基考查，接受市临床营养质控中心的不定期考核。三．采购、保管、加工、供应和采样留检制度（一）食品采购1.各类食品的供货单位，须持有卫生许可证。2.批量采购食品时，须向供货方索取该批食品的卫生检验合格证。3.集市采购少量食品时，要索取发票。4.采购食品时应对食品进行感官检查。5.按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，避免不必要的损失。6.食品运输过程中，应防雨、防尘、防蝇、防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。（二）食品库房1.由专人验收，确保食品新鲜、无污染。2.入库食品须登记建卡（包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等）。3.食品应分类、分架、隔墙、离地，选择适当条件进行保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。4.常温库房要做到清洁、通风，并有防鼠、防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除霜，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。5.从原料到成品，应做到“四隔离”，即生与熟、成品与半成品、食品与杂物、食品与天然冰隔离。6.凭收货/领用单做帐。注意先进先出，尽量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食品应及时处理，不得