关于进一步规范病历书写及病案整理

关于进一步规范病历书写及病案整理的若干规定根据医疗质量检查的情况反馈，临床各科对《中医、中西医结合病历书写规范》要求掌握仍有不到位之处，病案整理仍欠规范。现依据《中医、中西医结合病历书写规范》（国中医药发[2002]36号）及病案管理要求，对病历中部分的书写内容及病案整理进一步规范，具体规定如下。《中医、中西医结合病历书写规范》病史特点包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果，以条文形式描述。一、首次病程记录中“病史特点”首次病程记录中“病史特点”举例1、青年男性，起病急，病程短；2、发病前1周有上呼吸道感染病史；无接触化学品、放射线及口服特殊药物。3、临床主症：神志清楚，精神不振，颜面双下肢浮肿，小便短少，乏力、困倦，恶寒，无发热、鼻塞、心慌、心悸，皮肤无黄染，无咳喘，纳呆、，大便溏烂。发病以来无关节疼痛、脱发、皮疹、口腔溃疡等症状。首次病程记录中“病史特点”举例4、既往无肾脏病史，无高血压、糖尿病等病史，无药物过敏史。5、体格检查。一、首次病程记录中“体格检查”首次病程记录中的体格检查包括基本生命体症、重要器官(如心脏、肺脏、腹部等)及专科的描述，不能简单书写“心、肺、腹部无异常”。一、首次病程记录中“鉴别诊断”鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别诊断,当中医诊断病名与西医诊断病名一致时,鉴别诊断仍然要分开书写中、西医鉴别诊断。要求根据诊断，结合患者的具体情况提出符合该病例特点的检验、检查项目、治疗措施，体现个体化并有针对性。中医的诊疗计划应包括中医的治则治法、方剂名称、汤药组成等。（若入院时中医治疗方案未实施的，应当有理由说明）一、首次病程记录中“诊疗计划”一、首次病程记录中“诊疗计划”临时采取的措施、对症治疗和急救措施均不列入诊疗计划。各科常规护理、三大检验常规也均不列入诊疗计划。诊疗计划不能过于原则、笼统，应避免“完成住院志书写”，“请示上级医师……”、“完善各项检查”等字样。二、诊断病名书写中医诊断包括病名、证候名，暂用全国高等中医院校统编教材中的病证名称，参照国家中医药管理局下发的《中医病证诊断及疗效标准》、《中医病证分类编码》、《中医临床诊疗术语》中的病证名称。西医诊断应写中文全名称（无通用中文名除外），不能缩写或简写，并按主次排列。三、上级医师首次查房记录（1）上级医师首次查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史、症状体征的补充，诊断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及具体的诊疗方案。诊疗方案必须具体、有针对性，应包括选用的药物，选用该种药物的指征；使用特殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等）时应当具体记录用药的疗程、使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等。。三、上级医师首次查房记录（2）应包括选用的药物，选用该种药物的指征；使用特殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等）时应当具体记录用药的疗程、使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等。诊断不明确时，应当有疑诊意见及下一步应行何种检查及病情观察以帮助明确诊断等事项的记录四、日常查房记录（1）上级医师日常查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史、症状体征的补充，对新发现病情的分析判断，当前治疗效果判断，下一步诊疗方案。诊疗方案必须具体、有针对性。不能仅记录治疗原则，同时应避免出现“同意目前诊断和治疗”等字样。四、日常查房记录（2）凡使用了中成药、院内中药制剂，病程记录中应有辨证用药的分析记录内容。五、上级医师查房记录的标题如“××主治（主任）医师查房记录”，直接用蓝黑墨水笔书写（不再使用印章标识）。六、各种会诊的意见及执行情况的记录会诊记录除另立“会诊记录”专页外（即“会诊单”），应在当天的病程记录中简明扼要地记录会诊意见，包括会诊的理由和目的，会诊医师的姓名、职称，会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及会诊意见的执行情况。院外会诊、全院大会诊应另立专页书写，并应记记录参加者讨论发言的具体内容，不能只记录综合意见。七、各种有创操作记录如各种插管造影、介入治疗、穿刺及活检等有创操作应在病程记录中详细记录，记录内容包括与患者或近亲家属的谈话并签字、手术的目的、体位、操作部位、麻醉方式、施术过程及术中发现、术中术后患者自觉症状、有无不良反应、生命体征的变化、是否采集了标本、是否送检以及报告结果等事项。七、各种有创操作记录有创操作记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者的签名。（记录中要求明确标明手术者及助手的姓名及技术职称）有创检查与治疗应执行知情同意制度，征得患者或其近亲属同意并签字。同意书的签署均要求使用“手术同意书”。请他科会诊进行有创操作的，由会诊的手术医师按以上要求在病程记录中详细记录（不能简单记录在会诊单上）。八、手术记录手术记录的续页（续在第一页“手术记录单”后）使用“手术记录单续页”书写，应做好页码的标记及手术医师签名。外院专家会诊后亲自施行手术的，手术后应书写手术记录，特殊情况下由第一助手书写，手术者应及时审阅签名。九、知情同意记录特殊病情、特殊检查、特殊治疗均需执行知情同意制度，除了签署知情同意书外，还应在病程记录中扼要记录已告知的事项，包括告知的事由、向谁（患者本人或家属）告知、告知后患者本人或家属的意愿等。十、输血记录凡输血病例均要求作好详细输血记录，包括输血指征、输血血型（不得笼统记录为“同型血”）、品种、输血量、输血起止时间、是否出现输血不良反应等。每次输血前均需签署输血同意书。十一、病例讨论记录疑难、危重、死亡病例讨论记录均要求另立专页书写，应当具体记录每个参与讨论医师的发言，不能只记录综合意见，病例讨论内容必须要体现中医内涵。（凡死亡病例均要在死亡后一周内开展病例讨论。）“危重病例讨论记录”格式参照“疑难病例讨论记录”格式书写。十二、转科记录（包括转出、转入记录）由转出科室和转入科室医师（指具有执业资格的医师或在执业医师指导下的见习期医师）书写，实习医师书写无效。十三、出院记录出院记录另立专页书写，按“出院记录”表格的格式要求完成各项内容记录（病程记录中不再重复书写出院记录）。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。出院当天或出院前一天要有一次病程记录，扼要记录目前治疗后的情况及上级医师是否同意出院的意见，手术科室应有术后伤口情况、有无引流管、拆线与否及向患者及其亲属交待的事项等相关内容记录。十四、死亡记录凡死亡病例均要书写死亡记录,格式、内容均严格按《广西壮族自治区中医、中西医结合病历书写规范》（P38）要求完成。其中住院诊疗经过应当包括住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，可能导致恶化的原因，恶化后病情抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗措施与其他科会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师及职称。死亡时间的记录要求具体到分钟。十四、死亡记录死亡记录在病程记录中接着书写。（死亡病历不能书写“出院记录”）十五、入院不足24小时的病历记录入院不足24小时的，可以书写24小时内入出院记录。统一使用我院印制的“24小时入出院记录”表格完成各项内容记录。病历中必须有首次病程记录，属危重病例的必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。实施抢救的必须有抢救记录。十六、入院不足24小时死亡的病历记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。统一使用我院印制的“24小时入院死亡记录”表格完成各项内容记录。病历中必须有首次病程记录、科主任或副主任医师以上人员查房记录及抢救记录。十七、麻醉记录单各项目必须逐项填写，不得漏项、缺项。项目中没有可填写内容的应用“－”表示，如“特殊情况”项目中无特殊情况要说明的，在该项目处填写“－”。应将麻醉记录单原件归档病历中。十八、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，非医嘱内容不应写进医嘱，如一次性注射器、输液器等等。但是各种侵入性操作（除外普通注射、输液），各种灭菌包或一次性容器如导尿包、穿刺包、一次性尿袋等需开医嘱。非医嘱内容由护士负责上电脑及收费。十九、检验、检查单粘贴三大常规（血常规、尿常规、大便常规）应粘贴在同一张“贴辅检报告单页”上，页码标识为“A1、A2……”等。其他类别检验单（含输血记录单）粘贴在另外的“贴辅检报告单页”上，页码标识为“B1、B2……”等。十九、检验、检查单粘贴器械检查或特殊检查报告单纸张小于A4纸的（如放射检查报告单、产科的胎儿监护报告单），应粘贴在另一页“贴辅检报告单页”上，页码标识为“C1、C2……”等。二十、病案首页按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发[2001]6号）的规定逐项填写，不得漏缺项，除个别项目特别指定填写人员外，其余均由临床医师填写(实习、进修医师填写的，上级医师必须认真逐项审阅)。具体规定如下。二十、病案首页1、凡栏目中有“□”的：应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“□”内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的应用“－”表示，如：联系人没有电话，则在相应的电话处填写“－”。二十、病案首页2、医疗付款方式：分为：1－社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）、2－商业保险、3-自费医疗、4-公费医疗、5-大病统筹、6-其它。就在“□”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。二十、病案首页3、基本医疗保险卡号：填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“－”。4、第N次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。由病案室填写。二十、病案首页5、病案号：患者就诊时院方给定的顺序号，即患者编号。6、姓名：患者的姓名。二十、病案首页7、性别：指患者的性别，选择一项分类代码，以中华人民共和国中家标准《人的性别代码》（GB2261－80）为准，代码为：0－未知、1－男性、2－女性、3－女性改（变）为男性、4－男性改（变）性为女性、9－未说明性别。8、出生：按公元纪年填写患者的出生日期。如：2006年12月01日二十、病案首页9、年龄（Y/M/D）：Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生－28天以内计为D，28天－12月计为M，1岁以上计为Y，如10天表示为10D；10个月，表示为10M；10岁，表示为10Y。在相应代码前打“√”。二十、病案首页10、婚姻状况，指患者当前的婚姻状况：以中华人民共和国中家标准《婚姻状况代码》（GB4677－84）分类为准（1－末婚，2－已婚，3－丧偶，4－离婚，9－其他）。11、职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统的写工人。无职业者则书写:无。二十、病案首页12、出生地：指患者出生地点，以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260－84）为据，最低填到县（区）级，如：广西壮族自治区武鸣县；广西南宁市兴宁区。出生地：（省/市）（市/县）二十、病案首页13、民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》（GB3304－91）为准，如：壮族、汉族、土家族。14、国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》（GB/T2659－1994）为准。也可使用简称，如中国、美国。二十、病案首页15、身分证号：指公安部门颁发的居民身份证号。外国人填写护照号码。16、单位名称：指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指患者工作单位的邮政编码。二十、病案首页17、户口地址：指患者住址，以邮政通讯地址为据（含国家标准行政区划名称部分）。如：广西南宁市明秀东路1号。电话：指患者家庭联系电话号码。邮政编码：指户口所在地的邮政编码。二十、病案首页18、联系人地址：按“户口地址”填写要求填写联系人的地址。☆关系。指联系人与患者的关系。如配偶，子，女，孙，父母，祖父母，兄弟姐妹，同学，同事等。☆电话。指与联系人联系的电话号码。二十、病