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实验诊断laboratorydiagnosis绪论一、实验诊断学的基本概念二、学科地位三、基本内容及学时分配四、大纲要求与学习方法五、学习目标六、教学方法七、考试考核方法八、师生交流一、基本概念根据医生和患者需求，运用实验室技术和方法检验患者血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本了解机体功能状态，获得病因或病理变化的客观资料，完成临床诊断对疾病防治、疗效观察和预后判断具有重要作用。二、重要地位实验诊断在临床诊治疾病的过程中发挥越来越重要的作用，成为诊断学中不可分割的组成部分检验自动化、项目多样化、标本微量化、试剂商品化POCT与循证医学三、基本内容及学时分配绪论、血常规（3）骨髓、凝血四项检查（3）尿液、粪便检查（3）体液、分泌物（3）生化一肝、肾功能、电解质、血糖、血脂检查（3）生化二心肌酶、甲状腺、性激素（3）免疫学检查（3）病原生物（3）基因检测等自学四、学习方法与要求（一）大纲要求：了解检验方法的原理，熟悉标本的采集与送检方法，掌握各个检验项目的适应证，重点掌握其参考值和临床意义，并能运用这些检验结果结合临床资料进行分析和诊断。学习方法1.明确学习目标2.掌握重点3.及时复习相关基础知识4.密切联系临床：当实验室检查结果与临床不符时，必须结合病史和体格检查作系统全面的分析，必要时作动态化验检查五、学习目标掌握相关检验项目的临床应用---会开化验单掌握常用检验项目的标本采集注意事项和基本操作---会留标本学会检验结果的分析和评价（参考值和临床意义）---会看化验单六、教学方法理论讲授：项目名称→临床应用→标本采集与送检→检测方法及参数→参考值→临床意义课堂病例讨论课后专题文献检索或综述实验课：七、考试考核考核方法：病例资料→请选择化验项目→结果分析→初步诊断→如何确诊→鉴别诊断→其他检查项目？八、师生交流教授：郑文芝18876912379关于参考值1．参考值（referencevalue）的提出过去称其为“正常值（noprmalvalue）现通称正常参考值、参考范围或参考区间。2．参考值的应用（1）作为诊断参考标准，借以评价受检者的实验结果是否异常。（2）健康体检，为入伍、升学、招工、聘干对象提供健康水平的评定依据。参考值的制定方法①正态分布法：如RBC、WBC、Hb等②对数转换法：某些偏态资料先用对数转换法变为正态资料，然后根据正态分布法确定参考值范围。如ISI③百分位数法：如Ret④ROC法：如DD、白细胞的VCS参数⑤从临床实际制定正常值。如总胆固醇⑥关于临床危急值正常人与患者测定值的频数分布ROC曲线制作依据：敏感性（真阳性率，TPF）；特异性（真阴性率）；阳性预测值；阴性预测值；准确性（真阳性率+真阴性率）假阳性率（FPF=1－TPF）---误诊率；假阴性率---漏诊率以真阳性率为纵坐标，假阳性率为横坐标，绘制成曲线，曲线下面积越大，诊断准确性越高。在ROC曲线上，最靠近坐标图左上方的点为敏感性和特异性均较高的临界值。临床危急值（criticalvalue）临床危急值是提示患者可能处于有生命危险的边缘状态，需查明原因，给予及时、有效的治疗。临床医生和护士在接到“危急值”报告或电话通知后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符、或标本采集有问题，应重新留取标本送检复查。如经复查仍报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。危急值的处理门诊：医生须将诊治措施记录在门诊病历中。住院患者：管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。危急值报告及相关资料要认真存档。第二章临床血液学检验本章所包含内容有：血液一般检验（重点）溶血性贫血实验室检查（自学）骨髓细胞学检验（重点）血型与输血、血液流变学（自学）案例一1．某女39岁，经常感到心慌、乏力，活动后症状更加明显。面色苍白，睑结膜血管颜色浅淡。问诊自称无不良饮食习惯，但月经周期短，每次持续7～10天。医师为其开出了血液常规检验化验单，检验医师介绍采血时血流虽充足，但血液稀薄且颜色很淡。（1）血液分析仪检验结果如下：RBC3.85×1012／L，Hb82g／L，Hct0.27，MCV70fl，MCH21pg，MCHC303g／L，RDW19%，WBC8.2×109／L，LCR62%，MCR8%，SCR30%。红细胞直方图高峰左移，基底部增宽。显微镜检查结果报告：血涂片上红细胞大小不一，中心淡染区扩大。（1）医师为什么要求患者进行血液一般检查？（2）试分析检验结果，指出与患者临床表现相一致的异常或正常指标。（3）请对本例患者提出进一步的检查建议。（4）试推测该患者贫血的原因。案例二某成年男性，因夜间突发右下腹疼痛、恶心等症状来急诊室就医。体检时面色苍白，强迫屈膝位，右下腹压痛、反跳痛。体温39℃，心率92次／分。血液分析仪检验结果如下：WBC15×109／L，LCR93％，MCR1％，SCR6％，RBC、Plt等诸项指标大致正常。（1）医师进行血液学检验的依据是什么？请根据该血象作出初步判断。（2）在检验医师正式签发的血液检查报告单中，白细胞手工分类结果为：Nsg86％，Nst9％，L5％。中性粒细胞内有中毒颗粒及空泡变性，还有中性晚幼粒细胞1％。该血象说明了什么？（3）临床医师根据病情，为其安排了急诊手术治疗，依据是什么？手术前还需检测那些项目？（4）该病例都涉及了那些知识点？案例三（练习4）某男21岁，不明原因鼻出血、牙龈出血长达月余。查体病人呈贫血貌，皮肤有多处淤斑，胸骨无压痛。（1）该患者需要做哪些实验室检查？依据是什么？（2）血液分析仪检验结果如下：RBC2.6×1012／L，Hb78g／L，Hct0.24，MCV92fl，MCH30pg，MCHC329g／L，RDW14%，WBC2.1×109／L，LCR44%，MCR1%，SCR55%，Plt39×109／L，MPV4.5fl，PDW20%。显微镜检查结果报告：血片上红细胞、白细胞形态无明显异常，血小板难于见到，但仍有聚集现象。Ret4.2×109／L。分析检查结果及患者出血的直接原因。（3）该病例诊断的直接依据是什么？能否根据血象改变做出明确诊断？（4）现有资料可排除哪些出血性疾病？(血常规结束)第一节血液一般检验一、临床应用血液系统疾病的筛查手术前、后常规检查疗效观察与安全用药监测指征：出血、发热、乏力、气短、心慌、贫血貌、肝脾肿大、黄疸等二、血标本采集与送检（１）标本种类与采集部位：静脉血：肘正中静脉，此处穿刺比较方便，疼痛也少。对正在进行静脉输液的病人应在另一侧手臂采血。若双臂都在输液，则不能在静脉输液装置的近端采血，否则所测结果易受输液成分的影响）末梢血：左手无名指桡侧指腹检验科见习，认真观察二、血标本采集与送检（２）采血时间：住院病人：每天清晨7:00～8:00之间，每次采血时间最好固定；门诊病人：随机采血体位：卧位或坐位。直立位时静脉渗透压增加，部分水分转移到间质，血浆总量较卧位少12%左右，使血液浓缩。静脉采血各种真空管真空采血器一举多得演示VACUTAINER®真空采血系统卧位静脉采血末梢采血二、血标本采集与送检（３）血标本抗凝：静脉血采集与真空抗凝管含EDTA·Na2或EDTA·K2，1.5～2.2mgEDTA，可抗凝1ml血液血标本送检：立即送检，室温下６h内完成测定。不提倡冷藏，以防血小板降低三、检验手段与参数手工检验：血常规RBC、Hb、WBC、WBC•DC，其他指标单独测定自动血细胞分析仪检验：根据仪器型号及功能不同可提供多种参数.有电阻抗法和结合多种技术的检测方法电阻抗型自动血细胞分析仪检验参数项目参考值RBC男：4.0～5.5；女：3.5～4.0；新生儿：6.0～7.0Hb男：120～160；女：110～150；新生儿：170～200HCT男：0.4～0.5；女：0.3.7～0.48；新生儿：0.6～0.7MCV：80～100；MCH：27～31；MCHC：320～360；RDW：14.5～15.5WBC成年人4～10；新生儿：15～20；6M～2y：11～12SCR：20～40；LCR：50～70；MCR：14SCC：0.8～4.0；LCC：2.0～7.0；MCC：1.4PLT100～300MPV6.8～13.6PDW15.5～18.1三种血细胞体积分布直方图2.白细胞体积分布直方图1.红细胞体积分布直方图3.血小板体积分布直方图四、红细胞相关检查重点：贫血的定义、分类方法和血常规特征RDW的定义和临床应用形态学分类病因学分类骨髓增生状态分类MCV、MCH、MCHCMCV、RDW教材，表红细胞形态学改变，见教材插图贫血的形态学分类（一）MCVMCHMCHC常见疾病正细胞正色素贫血正常正常正常部分再障、急性血管内溶血、急性失血单纯小红细胞贫血正常尿毒症小细胞低色素贫血缺铁、慢性失血、慢性感染、轻型地贫大细胞性贫血贫血正常或巨幼贫、甲状腺机能低下、少数再障Bessman贫血的形态学分类MCVRDW常见原因正细胞均一性贫血正常正常同正细胞正色素性贫血正细胞非均一贫血正常升高早期缺铁、双相贫血小细胞均一性贫血降低正常轻型地中海贫血小细胞非均一贫血降低升高缺铁性贫血、慢性失血、慢性感染大细胞均一性贫血升高正常甲状腺机能低下、少数溶贫大细胞非均一贫血升高升高巨幼贫（一）红细胞计数与血红蛋白测定基础理论1.红细胞生成、发育过程２.EPO及雄激素的调控作用３.铁、维生素B12和叶酸的作用４.红细胞膜及珠蛋白的基因编码５.血红蛋白的分子结构红细胞生成与分化发育参考值RBC（×1012/L）Hb(g/L)新生儿：6.0～7.0170～200成年人：男4.0～5.5120～160女3.5～5.0110～150临床意义一、增加相对性增加：血液浓缩绝对性增加：代偿性增加；骨髓增殖性疾病减少---贫血*相对性减少：血液稀释，多由生理因素造成绝对性减少：当某些病理性因素导致周围血中RBC、Hb低于参考值下限时，称为贫血（anemia）。贫血是一种临床表现，不是一种疾病。主要原因为：生成减少、取代造血、破坏过多、大量丢失红细胞生成减少（1）骨髓造血障碍（2）取代造血（3）造血原料缺乏铁（缺乏或失利用）维生素B12和叶酸缺乏（4）内分泌疾病营养不良性贫血Hb↓↓、RBC↓，WBC、Plt大致正常。呈小细胞非均一贫血。红细胞直方图左移，基底部加宽，治疗后呈双峰；Ret绝对值治疗前正常，补铁后上升。RBC↓↓、Hb↓，WBC、Plt大致正常或降低。呈大细胞非均一贫血。红细胞直方图右移，基底部加宽，治疗后呈双峰；Ret绝对值治疗前正常，补ＶB12或叶酸后上升。IDAMA其他再生障碍性贫血---RBC、Hb、WBC、Plt都减少。呈正细胞均一或非均一性贫血。Ret绝对值降低。溶血性贫血---RBC、Hb降低，WBC可以升高，Plt大致正常。呈正细胞均一或非均一性贫血。Ret绝对值升高或降低。红细胞形态学变化与病因相关或互为因果RDW定义：是反映红细胞体积异质（一致）性的指标。通常用SD和CV表示。在对营养不良性性贫血的早期诊断中，RDW-SD[(42±5)fl]较RDW-CV(11.5％～14.5％)意义更大．临床应用１.鉴别缺铁性贫血（MCV↓,RDW↑）及轻型珠蛋白生成障碍性贫血(MCV↓,RDW正常)2.缺铁性贫血的早期诊断RDW↑早于MCV↓3.贫血的形态学分类（Bessman）红细胞形态学改变大小改变形状改变染色性改变异常结构出现排列异常大小改变1.小红细胞2.大红细胞3.巨红细胞4.大小不一形状改变染色性改变红细胞内异常结构染色质小体卡博环嗜碱点彩疟原虫红细胞排列异常（缗钱状