50气管插管

``````气管插管:将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。气管插管紧急气管插管的指征:①患者自主呼吸突然停止;②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。（4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。（5）防止插管意外气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。1.经口腔明视气管内借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：①压胸部时，导管口有气流。②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误2.经鼻腔盲探气管内插管方法将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。1、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2、保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的½，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。3、保持气道内湿润吸氧浓度不可过大，一般以1—2升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。4、随时了解气管导管的位置可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。5、气囊松紧适宜每4h放气5—10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。6、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。（4）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。``````气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用.据报道困难气管插管每65例患者中有1例发生，随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛.困难气管插管的发生率有时高达3%,插管困难处理不当是麻醉并发症和死亡的重要原因。90年代美国一项长期研究的结果令麻醉医师们大吃一惊，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处理失败所造成。困难气管插管的评估及应急处理困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10min.术前访视病人1、观察张口度.正常3.5-5.5cm,3cm(即2指宽),提示可能插管困难,1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜.2、察看牙齿情况,有无松动,脱落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等.3、观察口咽部结构,并作马兰帕蒂(一般视Mallampati分级.Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看不到软腭等结构.）Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败.4、检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头颈侧弯及环转应自如.5、测量颌甲间距.6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,6.0cm,插管困难大.6、必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管无困难,Ⅱ级可能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大.7、呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部感染等情况。单独用上述某一指标预测困难气管插管的准确性较低。术前多因素综合评估可提高预测的准确性。有学者等将影响气管插管的5个因素(体重、头颈活动度、下颌活动度、下颌退缩、上门齿增长程度)结合起来进行综合评估。肥胖、张口度、甲颏距离、寰枕关节活动度等进行气管术前评估,对已确认或怀疑有插管困难者,经充分准备行清醒气管或喉罩等,能明显提高困难气道的处理成功率。因此重视麻醉前评估,正确处理气管插管困难,能大大减少发生意外的可能性。对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导。术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备，慎重选择插管方案，应避免使用同一种方法反复插管，切忌草率地盲目强行插管，这样极易损伤咽喉部黏膜，引起出血、水肿，增加继续插管的困难，插管者应根据具体情况作相应调整处理后进行试插。会厌卷曲或过于宽大不能用术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备镜片挑起时，可用手指将甲状软骨轻轻下压或左右推移，同时将喉镜上提或轻微移动，可能会显露出部分声门。1、健忘镇痛慢诱导气管插管，完善的气管表麻，患者无记忆，镇静，镇痛，不应用肌松药，保留自主呼吸，争取患者合作，提高了成功率和安全性。2、静脉快诱导插管，去极化肌松药琥珀胆碱的作用时间短，若无琥珀胆碱禁忌证，可首选静注琥珀胆碱。遇到患者解剖变异等原因致插管失败后，患者自主呼吸能很快恢复，可根据失败原因，作相应调整处理后再次施行插管。3、若选非去极化肌松药，遇到困难插管时，增加麻醉诱导的危险性，非去极化药物的作用时间长，自主呼吸短时间内不能恢复。加之遇到肥胖、舌根肥大、黏膜损伤出血等情况导致不同程度的上呼吸道梗阻，患者将出现缺氧和二氧化碳潴留，更增大了麻醉诱导的风险。困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管。健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的最佳方法之一。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相关，它最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，保留了患者的自主呼吸。。麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时，应首先保持呼吸道通畅，保证正常氧合，排出二氧化碳。反复插管可能会造成喉头水肿出血，甚至导致面罩通气困难。若不能进行面罩通气，又不能进行气管插管，患者会很快出现脑缺氧，甚至生命受到威胁。应立即采取以下措施1)插入喉罩，是常用的通气工具，在紧急情况下可用于通气困难的病人。放置喉罩时不需要肌松剂，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更好耐受导管，不刺激分泌物增加。一般认为异丙酚2.0-2.5mg/kg静脉麻醉后，可获得满意的插入条件。但喉罩不能有效的防止胃内容物反流、误吸。(2)经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气3)ETC（ETC）是美国FDA在1988年批准使用的新型急症气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气均发生困难的紧急情况下可选用的方法之一。它在紧急情况下盲探插入至预定深度并充起气囊，然后通过监测呼吸末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。(4)外科手术建立气道(包括环甲膜切开、气管切开)。若未准备以上器械，也可行双管法插管，即气管导管插入食管后保留导管，并将气囊充气堵住食管，用另一根气管导管顺第一根导管的上方插入，在声门处受阻时切忌使用暴力，应轻柔地改变导管方向直至插入气管，确定在气管内后拔除食管内的导管。总之，困难气管插管是临床麻醉工作中最常见的问题之一。评估患者插管难度，及时作好应急准备。对于既不能插管又不能经面罩通气的患者，应及时考虑采用纤支镜、喉罩或外科紧急气管切开，保证正常通气和氧合，防止缺氧。