30CRRT的几个基本概念

CRRT的几个基本知识孔祥栋CRRT的概念（1）连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapyCRRT）1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。CRRT的概念（2）单纯肾脏全身危重病连续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)是指所有连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。CRRT发展史及命名1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化1984年10月，Kramer去世1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可CRRT发展史及命名1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）1998年，CriticalCareNephrology(KidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(KidneyInt)2000年，Renalsupport（第五届国际会议）2001年,Evidence-basedmedicineGuideline2002年，PeakconcentrationhypothesisCRRT2003PathophysiologyofcriticalillnessEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis,Multi-organfailureandacuterenalfailureEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis,Multi-organfailureandacuterenalfailure2004年，多功能支持治疗MOSTCRRT发展史及命名连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP多器官功能支持治疗MOSTKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉CRRT溶质清除机制扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用AdsorptionCRRT溶质清除机制弥散在溶液中溶质总是从浓度高的部位向浓度低部位移动，它是依靠浓度梯度差进行物质移动的过程。这是透析中溶质清除的主要机制。小分子物质弥散清除好对流指在溶液中溶剂随压力梯度差移动，而溶质不受其分子量和浓度梯度的影响随溶剂移动方向而移动的过程。吸附通过正负电荷的相互作用或范德华（VanderWassls）力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如2-M、补体、炎症介质、内毒素等）。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。CRRT溶质清除机制对流弥散半透膜关于超滤超滤作用Ultrafiltration利用利用对流的原理将溶液中的水分和溶质进行清除的过程。超滤一般用超滤率来表示作用的压力可以是正压或负压不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压滤器模仿肾小球滤过关于超滤Uf=LPA△P=Kuf△PUf超滤率：单位时间内通过滤器的液体量。△P膜内外压力差KuF为滤器的超滤系数LP为膜的超滤系数根据LP可将膜分为低通量膜（ＬＰ＜10）和高通量膜（LP＞20）(ml/h.mmHg)关于超滤清除体内过多水分的主要途径。超滤水量与跨膜压成正比。临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压，同时增加透析液的负压，以促进水的清除。关于超滤影响超滤的因素：跨膜压（TMP)：最重要的影响因素。跨膜压越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一般50～100mmHg；透析液侧的负压由负压泵产生，通常为150～200mmHg，最大450mmHg，因此跨膜压的调节0～500mmHg。若大于500mmHg时易破膜。关于超滤超滤系数（Kuf)：指在1mmHg的跨膜压力下，每小时通过膜超滤的液体毫升数，是衡量透析膜对水通透性的一个指标。不同的Kuf值透析器，在相同TMP下水的清除量不同。当患者血蛋白质浓度增高或透析器中出现部分凝血时，超滤系数明显降低。超滤率单位时间内通过滤器的液体量血流量：当TMP固定时，血流量增多，脱水量增加。红细胞压积：TMP固定，红细胞压积增高，在管道内阻力增大，从而会增加透析器压力，使脱水量增加。血浆胶体渗透压透析液渗透压对溶质的清除对溶质的清除超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔径、溶质分子大小及膜的选择通透性。筛选系数为物质通过透析膜的能力两条途径：增加超滤率（容易做到）增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降）对溶质的清除*尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。*（Kt/v一室尿素清除指数)*中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路CRRT技术组成一目前已问世的CBP装置㈠BM25，Accurate㈡Prisa，Prisaflux㈢DiapactCRRT㈣MultiFiltrate㈤Multimat-B-ICU㈥EQUAsmart㈦HF400多功能血液净化机（珠海）技术组成—机器要求5个泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵）加热装置好液体平衡精确度高大置换量，高容量滤过（5000－6000ml/h)相应安全检测功能（空气、压力报警）技术组成二血管通路目前多采用颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管血流量250-350ml/min再循环率20%保证稳定血流量避免动脉穿刺危险技术组成三滤器聚砜膜（AV400及AV600）滤器聚丙烯腈膜（AN69）滤器AV600AN69血液滤过器的结构透析液和滤出液出口透析液入口血液入口血液出口空心纤维膜横断面空心纤维外面（滤出液）空心纤维里面（血液）血滤器种类聚砜膜聚丙烯晴膜聚酰胺膜通透性低通量滤器10000D高通量滤器30000D超高通量50000D(CVVH均不能通过此数值）技术组成四置换液配置林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方大多数国家尚无商品化的固定置换液同时表明置换液成分因人而已置换液输入方法（见前述）技术组成五抗凝（讲义18页）全身肝素抗凝法（目前CRRT中最常用的抗凝方法）局部肝素抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法低分子肝素抗凝法无肝素抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法原理：阻断血小板粘附功能和聚集功能有人认为比肝素安全，半衰期极短（2min)缺点：停用后抗血小板活性时间长（24H）无中和制剂调整需依赖血小板聚集试验药物剂量依赖性低血压发生率高应用可作为CRRT的辅助抗凝方法置换液补充途径前稀释法滤器前输入特点：血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少，不易形成蛋白覆盖层，肝素用量小、滤器不易凝血、滤器使用时间长但溶质浓度低于血浆（每日超滤量12l,足以弥补），置换液量大，价格昂贵。临床常用。后稀释法滤器后输入节省置换液用量、血液和滤过液溶质浓度相同，但容易凝血，特别是血细胞比容45%或超滤量达到25L/D,容易凝血。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。治疗中的典型压力治疗中的典型压力动脉压AccessPressure测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是-50至-150mmHg。治疗中的典型压力静脉压ReturnPressure测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50至+150mmHg治疗中的典型压力滤器压FilterPressure测量当血液进入血滤器时的压力这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是Prisma配套中最高的正压力)，典型压力是+100至+250mmHg。治疗中的典型压力废液压EffluentPressure测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50至-150mmHg。治疗中的典型压力跨膜压(TMP)=(滤器压+静脉压)/2减去废液压机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，已连续监测滤膜的阻塞状况治疗中的典型压力滤器下降压∆P=滤器压减去静脉压机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，已连续监测空心纤维的阻塞状况CRRT方式及原理连续性动—静脉血液滤过CAVH连续性静脉—静脉血液滤过CVVH动—静脉缓慢连续性超滤AVSCUF静脉—静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性动—静脉血液透析CAVHD连续性动—静脉血液透析CVVHD连续性动—静脉血液透析滤过CAVHDF连续性静脉—静脉血液透析滤过CVVHDF连续性高流量透析CHFD高容量血液滤过HVHF连续性血浆吸附滤过CPFA日间连续性肾脏替代治疗DCRRT中文缩写连续性静脉-静脉血液滤过CVVH目前最常用的临床治疗方法之一目标:通过对流清除溶质和安全清除液体中心静脉留置单针双腔导管血泵驱动血液循环置换液流量：常规1-2l/h,或超滤率为25ml/kg/h,高容量Quf35ml/kg/hCVVH模式图AccessReturnEffluentReplacementPRISMA高容量血液滤过（HVHF）定义？Quf35ml/kg/h(2000,ADQI)随机对照试验证明败血症休克患者在HF中输入置换液速度可达6L/h,如果持续进行CVVH，每天输入置换液超过50L，则成为HVHF。高容量血液滤过（HVHF）Ronco等认为,超滤率20～35mL/(kg·h)为传统剂量,超过42.8mL/(kg·h)则可以认为是大剂量。Bellomo等将超滤量60L/d,定义为HVHF。2006年，Ratanarat提出间歇性高容量血液滤过（PHVHF）用于治疗脓毒症休克患者，总超滤为48ml/kg/h亦有建议将血液滤过根据置换液不同分成4类VerylowvolumeHF35ml/kg/h(inadequateDoseHF,II级）LowvolumeHF35-50ml/kg/h(RenalICUDoseHF,II级）HighvolumeHF50-100ml/kg/h(SepsisICUDoseHF,Ⅴ级）VeryHighvolumeHF100-215ml/kg/h(Sepsis-CardiodepressionICUDoseHF,Ⅴ级）TheinternationalJournalofartificalOrgans,2004,27(12):1077高容量血液滤过（HVHF）高通量的滤器面积1.6-2.2平方米HVHF总之，对重症脓毒血症或合并休克患者，CRRT很难设定上限计量，尚需研究，超滤率至少应≥35ml/kg/h。AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgEffluentPressureNegativeorPositive+50to-150mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHg高容量血液滤过（HVHF）改善血流动力学和氧代谢清除炎性介质调节免疫