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小儿支气管哮喘(ChildhoodAsthma)儿科刘倩1953-1995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国邓丽君哮喘可在任何年龄发病，但多数始发于4～5岁以前，大多数在3岁以内起病。积极防治小儿支气管哮喘显得尤其重要。定义哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症可导致气道高反应性、可逆性气道阻塞,临床上表现为喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”非特异性变态反应炎症（过敏性炎症）嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗•特异性炎症（细菌、病毒等特定病原体引发的炎症）抗生素抗感染治疗为主病因遗传因素流行病学资料约30-40%有家族哮喘疾病史约50-60%有家族过敏疾病史环境因素呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等）变应原寒冷刺激花粉pollen螨虫Mite宠物housepet烟Smoke食物过敏原•动物蛋白食品–水产品、乳、蛋、肉•油料作物及坚果类–花生药物过敏原•青霉素•磺胺类•解热镇痛药•麻醉剂•生物制品发病机制临床表现婴幼儿起病较缓，发病前常有1-2天上呼吸道感染症状，鼻痒、喷嚏、流涕、揉眼睛、揉鼻子等，有明显的咳嗽、喘息与一般支气管炎类似。年长儿起病较急，常以一阵阵咳嗽为开始，继而出现喘息、呼吸困难。多在夜间发生，与夜间气候变化、室内积存较多的变应原如螨及灰尘等，以及体内肾上腺素在夜间分泌减少有关。临床表现重者烦躁不安，呼吸困难，端坐呼吸、以呼气性呼吸困难更为显著，面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀、吸气时出现三凹征、全身出冷汗。临床表现哮喘发作一般可自行或用平喘药后缓解。若哮喘严重发作，经合理应用缓解药物后仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘持续状态。体征一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）紫绀三凹征胸骨上凹锁骨上凹肋间隙婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄＜3岁，喘息性发作≥3次（2分）2.喘息症状突然发作（1分）3.发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（2分）4.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1分）5.一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1分）总分≥5分者即可诊断哮喘。总分≤4分或喘息发作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。儿童哮喘诊断标准1.年龄≥3岁，喘息呈反复发作者，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2.发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.支气管舒张剂有明显疗效4.除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病又称过敏性咳嗽是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。1.咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重；2.临床无感染征象，经长期抗生素治疗无效；3.平喘药可使咳嗽发作缓解；4.有个人或家庭过敏史、气道呈高反应性。5.除外其他引起咳嗽哮喘的疾病。咳嗽变异性哮喘诊断标准治疗原则去除病因，控制发作，预防复发。坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则1.去除病因脱离变应原，是防治哮喘最有效的方法。2.药物治疗解痉平喘和抗炎治疗吸入治疗是首选的药物治疗方法吸入疗法吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势–药物直达肺部–用量小–作用快–安全性高–疗效好☺药液宜现配现用。☺氧气流量不宜过大。☺雾化器应竖拿，不宜歪或倒放。☺患儿应安静或安睡时，不宜在哭闹不安时。☺患儿取抱起或半卧位、坐位。雾化吸入的注意事项药物治疗1.糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的抗炎药，用药缓解支气管痉挛，抑制气道炎症反应，降低气道高反应性。药物治疗2.支气管扩张剂2受体激动剂：常用沙丁胺醇、特布他林等使支气管平滑肌松弛茶碱类药物：解除支气管痉挛，抗炎，常用氨茶碱抗胆碱药物：舒张支气管，使呼吸道平滑肌松弛。常用异丙托溴铵药物治疗3.疑伴呼吸道细菌感染时，选用适当的抗生素4.祛痰剂：沐舒坦病例汇报患儿王一昊，男，7岁。主因发热、咳嗽4天，喘息2天于2017-01-3008：45入院。查体：T38℃P90次/分R24次/分神清、精神可，咽充血，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及大量喘鸣音，CRP37.5mg/L、WBC3.38×109/L，余项大致正常，胸片提示肺炎,诊断：1支气管肺炎2哮喘持续状态。入院后治疗给予儿科一级护理，面罩吸氧，静脉输入头孢曲松钠他唑巴坦钠联合阿奇霉素抗感染，热毒宁抗病毒，胎盘多肽调节免疫，溴己新化痰，甲泼尼龙抗炎平喘及能量支持治疗。雾化布地奈德、异丙托溴氨及特布他林平喘治疗。患儿住院当天晚上，喘息加重，出现呼吸困难，三凹症阳性，给予入监护室，下病重，心电监测，升级为经鼻高流量吸氧，患儿呼吸困难逐渐好转。住院第3天，呼吸平稳，喘息好转，改为面罩吸氧，住院第4天，患儿呼吸平稳，停吸氧，转入普通病房。共治疗10天，患儿体温正常，无咳嗽，无喘息，准予出院。护理问题12341低效性呼吸型态清理呼吸道无效焦虑知识缺乏护理措施1.维持气道通畅⑴使患儿采取坐位或半坐位，以利于呼吸，给予鼻导管或面罩吸氧。⑵遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，并观察其效果和副作用。⑶给予雾化吸入，稀释痰液，对无力咳出者，及时吸痰。⑷保证患儿摄入足够的水分，降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成。⑸教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。⑹有感染者，给予抗生素。护理措施2.保证休息，做好心理护理保持室内空气清新，避免有害气味及强光刺激。在哮喘发作时，安抚患儿，采取措施缓解患儿的恐惧心理，向家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后。3.提高活动耐力协助患儿的日常活动，指导患儿活动，尽量避免情绪激动及紧张的活动。护理措施4.密切观察病情变化监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。若出现意识障碍、呼吸衰竭等及时给予机械呼吸；若出现哮喘持续状态，及时报告医生并共同抢救。护理措施5.健康教育患儿居住的环境要空气清新，室温恒定，杜绝一切过敏原，如花草、猫、狗等小动物。加强锻炼，增强抗病能力，坚持户外锻炼，如跑步、跳绳等运动，增加肺活量，对预防哮喘的发作具有积极作用。哮喘在发作前多有前驱症状，最常见眼鼻发痒、打喷嚏、流涕、流眼泪、咳嗽等，一旦出现上述症状，应及时就诊及时用药，避免诱发哮喘发作哮喘患儿的饮食宣教一忌鱼虾海鲜。二忌过饱、过咸、过甜。三忌烟酒。哮喘患儿最基本的饮食原则就是清淡、松软，多吃易消化且含纤维素丰富的食物，如丝瓜、香蕉、梨等，少时异性蛋白类食物，多吃植物性蛋白，如豆类和豆制品；哮喘发作期间，应少食胀气及难以消化的食物，如豆类、地瓜等，避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。复习题•1．使哮喘加重的可能诱因()A．变应原的吸入或食人B．精神紧张C．呼吸道病毒或支原体感染D．药物或职业性化学物质•2.缓解支气管哮喘急性发作的首选治疗方法为（）A．吸人短效β2受体激动剂B．吸人色甘酸钠C．氨茶碱静脉注射D．口服抗组胺药E．静滴抗生素•3.以下哪项最能反映哮喘的本质（）A．气道高反应性B．气道重塑C．气道气流受限D．气道慢性炎症E．气道黏液栓形成•4.4岁患儿，反复发作咳嗽3个月，常于清晨发作，运动后加重，无发热，曾用多种抗生素无效。外周血WBC6．2×109/L，胸透未见异常。首先应该问的病史是（）A．个人过敏史B．异物吸入史C．新生儿窒息史D．卡介苗接种史E．传染病接触史•5.如果此患儿用沙丁胺醇后咳嗽发作缓解，则最可能的诊断是（）A．支气管异物B．支气管肺炎C．慢性支气管炎D．咳嗽变异型哮喘E．毛细支气管炎