2014危重患者气道湿化新进展

第二附属医院郑州大学第二附属医院ICU李付华2014-11危重患者人工气道湿化的新进展主要内容人体呼吸道正常功能气道湿化的必要性气道湿化的相关问题气道湿化的风险/并发症2012AARC湿化推荐指南一、人体呼吸道正常功能正常情况下，气体随呼吸进人鼻腔经鼻毛滤过，鼻腔内丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加温到30～34℃，相对湿度（RHReletivehumidity）可达80%～90%；气体达到隆突时，则可接近体温37℃，相对湿度可达95%以上；至肺泡时气体温度可达37℃，相对湿度可达100%。一、人体呼吸道正常功能加温加湿清洁过滤一、人体呼吸道正常功能概念人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗——是危重病人抢救中的重要手段之一二、气道湿化的必要性人工气道的建立粘液纤毛系统损伤呼吸道炎性反应清除能力降低，粘膜糜烂、溃疡至呼至痰痂、痰栓形成吸道阻塞、肺不张、下呼吸道感染等二、气道湿化的必要性正常情况下，鼻、咽腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。人工气道建立时，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加，导致呼吸道粘膜干燥，造成①粘液纤毛系统受损伤，使其清除异物的能力大大减低；②引起呼吸道炎症，可使呼吸道黏膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。有实验证明，肺部感染率随气道湿化的程度的降低而升高。二、气道湿化的必要性改变了吸入气体热量湿度的交换方式只能依赖气管支气管黏膜加温加湿气道与外界直接相通，失水量显著增加气道干燥、痰液粘稠，细菌繁殖生长肺表面活性物质遭到破坏，致顺应性下降加重缺氧、炎症气道湿化不足，下呼吸道为使吸入气达到温度平衡和水蒸气达饱和状态进行蒸发散热，体温下降，诱发寒战，增加机体氧耗和提高心排出量三、人工气道湿化的概念气道湿化疗法指在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒，以增加吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。三、人工气道湿化的概念37℃44mg/LAH100%RH分泌物稀薄，能顺利吸引听诊无干鸣音或大量痰鸣音什么是最佳湿化我国通常的气道湿化标准经人工气道吸入气体温度应达32～34℃，相对湿度95～100%，绝对湿度(AHAbsolutehumidity)至少36mg/L。吸入气体温度达到37℃、水分子44mg/L、相对湿度100%时可达到最佳温湿化效果。气道湿化呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不足,即使气道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中,呼吸道仍然处于失水状态。保证充足的液体入量四、气道湿化不足的危害粘液纤毛转运系统变慢降低病人舒适度降低肺的顺应性细菌定植的危险分泌物变浓稠分泌物积聚气道湿化不足四、气道湿化不足的危害五、人工气道常用湿化方法加热型湿化器(heatedhumidifier,HH)湿化温湿交换器（HME加热湿化器或湿热交换器(heatandmoistureexchanger，HME)）雾化吸入湿化法气道内滴药湿纱布覆盖法喷雾器加湿气泡式湿化器湿化空气湿化五、人工气道常用湿化方法人工气道常用湿化方法加热湿化器（主动加湿加温，HH）热湿交换器（被动加湿加温，HME/人工鼻）防水式、吸湿式、过滤式HH含有主动加热加湿设备HME/人工鼻将患者呼出气体的温度和水分进行存储并释放回呼入气体加热湿化器（主动加湿加温，HH）五、人工气道常用湿化方法4040五、人工气道常用湿化方法将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的加热湿化器（主动加湿加温，HH）加热型湿化器(heatedhumidifier,HH)湿化应用HH将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，达到加温、加湿的作用。此方法可使气道内的气体温度达到37℃,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VAP的发生率。带呼吸机病人与不带呼吸机病人都可使用，电热恒温湿化法已是现今最受推崇的一种湿化方法。提示问题由于呼吸机管道内外温差，在管路上形成冷凝水,被视为高污染物。因此，呼吸管路的位置应低于气管导管，冷凝水集水瓶应处于整个管路的最低位，以避免冷凝水误吸入呼吸道，导致人工气道相关性肺炎的发生。随着HH与含有单或双加热丝环路的联合使用，使得HH的环路冷凝物的产生也减少。但研究发现，呼吸机管路有导线存在，在清洁消毒时增加了感染的风险，在对呼吸机加温导线的细菌培养结果观察到有细菌在其上定植，所以加温导线的存在明显增加了呼吸道的感染率。缩短管道长度、增加管壁厚度、提高环境温度也可以减少冷凝水的产生，降低感染几率。温湿交换器（HME）也称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制作而成的一种湿化装置。由吸水材料和亲水化合物制成的细网状结构的装置，它是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，能保持管道本身的干燥，避免通气环路中冷凝物的凝聚，而且对细菌有一定的过滤作用。在国外被广泛使用。但HME能使死腔量、气道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气,因此,对于那些原来就存在脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水热湿交换器（人工鼻，HME）五、人工气道常用湿化方法缺点：不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想装置相对的气道阻力高的病人不宜使用可优点：装置的安装、使用和维修简单价格低廉没有电和热的危险相对的可避免湿化不足或过度的情况热湿交换器（人工鼻，HME）五、人工气道常用湿化方法1.病人气道分泌物浓稠、量大、血性时、2.病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸膜瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）3.病人体温低于32℃4.自主每分钟通气量10L/min5.在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，热湿交换器必须从病人回路中取下HME的禁忌症五、人工气道常用湿化方法五、人工气道常用湿化方法间断湿化法雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。雾化吸入湿化从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化。多数作者认为持续雾化会因为长时间雾化剂进入终末气道可导致肺不张,血氧分压下降,从而主张用小雾量、短时间、间歇雾化法。但有学者则认为以0.3～0.8ml/min的速度持续加温雾化所提供的雾化气流可达到或超过病人的吸气量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工气道口滴液以及湿纱布覆盖等造成的不安全因素,而且加温雾化(加温至吸入气接近37℃)能避免吸入气温过低所引起的支气管纤毛运动减弱的缺点,从而充分使气管、支气管扩张湿化,具有较好的改善肺通气的作用。雾化吸入湿化在雾化液中加入因热而减低药效的抗生素等药物时,则不能用加温雾化法。但在雾化吸入过程中，定植于管道内的细菌会随吸入气流形成的气溶胶进入气道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引发感染。故雾化器的消毒工作医务人员要更加重视。间断给药法气道内滴药临床上通常用一次性注射器抽取湿化液3～5ml,脱去针头将湿化液直接注入气管内，但大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽会把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果；同时使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道；吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等，所以气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法持续给药法临床上一般可分为输液管滴入法、微量泵持续滴入法和输液泵持续滴入。同静脉输液，剪去针头将前端软管插入气管插管15～18cm，气管切开插入5～8cm并用胶布固定以持续滴入。根据痰液选择注入速度。痰少且稀者速度可4～8ml/h；痰稠多者速度8～20ml/h，以保证充分湿化，使痰液稀释。输液管滴入法不易控制滴速；输液泵持续湿化，可以控制24h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液，可在1～500ml范围内选择滴注速度，与应用微量泵注射比较，可减少工作量和材料消耗。持续给药法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数,保持呼吸通畅。但此法只能在同一位置湿化，而导管内其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。气管切开后的患者采用精密输液器持续气道湿化能优化对气道的湿化，减少痰痂形成，减少感染及刺激性的咳嗽，预防肺部并发症，减少人力物力，有效控制湿化量，预防湿化过度和湿化不足。喷雾器加湿将湿化液加入到喉头喷雾器中，对准套管口挤压气囊，将湿化液喷到气管内，达到预防感染的目的。喷雾给药能够扩大药物在呼吸道中的应用，增加了局部用药疗效，控制局部感染。湿化液在喉头喷雾器中不易被污染，使用方便，省时省力，安全性能高，喷出的水珠小而均匀，不易引起呛咳及窒息，其用物经济实惠，湿化液不被浪费，可提高局部用药的疗效，预防感染。喷雾器给药在临床应用较多气泡式湿化器湿化是最常用的湿化装置，氧气从水下导管通过筛孔多孔金属或泡沫塑料形成细小气泡，增大氧气与水接触的面积，以达到湿化目的。筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。有研究表明，气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。湿纱布覆盖法为了保持患者气道的湿化,临床上的传统的做法用生理盐水纱布湿敷气管套管外口,可增加吸入空气的湿度,起到湿化的作用,还可防止空气中的灰尘、微粒进入气道。缺点：这种传统的湿化方法远远不能解决气管切开术后呼吸道水分从气管切口处不断的大量的丢失。且有学者认为用湿纱布覆盖存在误区,既减少通气面积,且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会。改良：可选用面罩对准气管套管外口,用细线固定于颈部,既利于人工气道的观察,又不会减少有效通气面积,且患者感觉舒适,有时可将稀薄的痰液自行咳出气道外,减轻了吸痰的刺激,从而减少对气管黏膜的损伤。空气湿化是一种间接的湿化方法，利用加湿器或直接加热成蒸汽来湿化空气，湿化水不少于250ml/h，并采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22℃，相对湿度60%。合理的空气湿化也是一种有效可靠的湿化方法。湿化液的选择生理盐水无菌蒸馏水0.45%氯化钠1.25%碳酸氢钠溶液药物湿化液生理盐水采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化的常规护理。但研究表明，生理盐水根本不能和分泌物混合，而当一定量的盐水进入气道时会引起患者的咳嗽，导致大量的气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向纵深转移而进入肺。另外，生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。国外研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且容易引起患者的呛咳。临床上宜慎用。无菌蒸馏水属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。0.45%氯化钠采用0.45%氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0.45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化的安全性和可靠性，方便临床操作。提倡选择0.45%氯化钠溶液作为湿化液。1.25%碳酸氢钠溶液研究表明碱性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。其效果明显优于生理盐水，