病案质控与电子病历

病案质控与电子病历中国医院协会病案管理专业委员会2016年3目录1电子病历相关的法律、法规、部门规章2关于电子病历及电子病历系统的概念3我国电子病历的现状、发展和使用意义4电子病历系统的合理设计5电子病历使用带来的新问题及质控方案6小结与讨论电子病历相关的法律、法规、部门规章PART1电子病历相关的法律、法规、部门规章2010.7.1《侵权责任法》第七章1999.5.1《中华人民共和国执业医师法》2004.8.28《传染病防治法》2002.9.1《医疗事故处理条例》2010.3.1《病历书写基本规范》2002.9.1《医疗机构病历管理规定》2002.4.1《关于民事诉讼证据的若干规定》2010.4.1《电子病历基本规范（试行）》2009.12《电子病历基本架构与数据标准（试行）》……数字签名的相关法律依据关于电子病历及电子病历系统的概念PART22020/1/17电子病历的概念电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord），也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）国际上大部分国家已用“健康信息记录”替代了“病案信息记录”，但我国目前仍在使用。（HealthRecord替代MedicalRecord）2020/1/17电子病历的概念广义的电子病历也可叫EHR：现在很多国家都在提EHR的概念，它包含人类从摇篮到坟墓，整个人生过程的所有与医疗、健康相关的信息。电子健康记录的范围更加广泛，不仅包括患者在医院里患各种疾病的信息，还包括各种身体变化等一些关于健康信息记录，包含社区医疗信息、健康人自己搜集整理提高健康水平所有的信息的记录等等狭义的电子病历就是患者门诊和住院治疗期间的使用计算机管理的病历资料电子病历的概念电子病历与电子健康档案是不同的，但有密切联系目前国内对电子病历的普遍理解是：不仅只限于医院，而且限于同一医院在国内，即使不考虑非医疗结构，同一患者在不同医院产生的电子病历也基本无法视为同一份电子病历分散化的电子病历需要基础标准和架构以利于信息共享任何单位都愿意使用信息，而不愿意把信息和商机提供给他人，国家的体制和机制在一定程度上制约了电子病历的发展2020/1/172020/1/17电子病历的概念主体——病历方法——使用信息系统方式——数字化信息功能——存储、管理、传输和重现2020/1/17电子病历系统电子病历系统(ElectronicMedicalRecord，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。2020/1/17电子病历相关的名词除网络、数字化专业人员外，作为客户的临床医师，为了易于操作及便于理解，都应了解和知道相关的名词及表达的意思电子病案：ElectronicMedicalRecord(EMR)Computer-BasedPatientRecord(CPR)医院信息系统：HospitalInformationSystem(HIS)病案信息系统：MedicalRecordInformationSystem(MRIS)医学影像、存储及传输系统：PictureArchivingandCommunicationSystems(PACS)医学检验系统:LaboratoryInformationManagementSystem(LIS)2020/1/17电子病历相关的名词放射科管理系统：RadiologyInformationSystem（RIS）合理用药监测系统：PrescriptionAutomaticScrecvingSystem(DASS)医嘱传输系统：OrdercommunicationSystem(OCS)数字医院管理：DigitalHospitalManagement(DHM)数字医疗：DigitalTreat(DT)可移动文档格式：PortableDocumentFormat(PDF)临床文件结构：ClinicalDocumentArchitecture(CDA)公钥基础设施：PublicKeyInfrastructure(PKI)数字时间戳服务：DigitalTime-stamp(DTS)2020/1/17电子病历相关的名词电子病案第三方认证系统：CertificateAuthority(CA)临床路径：ClinicalPathways(CP)循证医学：Evidence-basedMedicine(EBM)临床部门信息系统：InformationSystemonclinic(ISC)文件传输协议：FileTransferProtocol(FTP)电子表格：Excel住院医师：ResidentDoctor体格检查：PhysicalExamination国际疾病分类：InternationalClassificationofDiseases(ICD)云计算：Cloudcomputing2020/1/17数字化技术数字化技术----通过特定的技术将文本（纸质）载体中的信息制作成为信息的技术，如全光盘病案扫描，使这些信息通过计算机得以存储、输出、复制、共享数字化技术的基础：全光盘病案扫描技术（纸质病历的信息化处理）电子病案技术其它相关技术及可能再出现的高新技术我国电子病历的现状、发展和使用意义PART32020/1/17电子病历在国内的使用现状普通病历向电子病历的过渡：第一阶段：纸质病历第二阶段：纸质和部分机打病历并行阶段（多数医院处于现阶段）第三阶段：全电子病历阶段（现阶段的工作重点）我国目前处于多种方式共存阶段2020/1/17纸质病历到电子病历纸质病历微缩胶片备份纸质病历微缩胶片备份数字化影像辅助纸质病历微缩胶片备份数字化影像辅助计算机辅助纸质病历纸质病历数字化影像辅助电子病历数字化影像辅助电子病历读片机辅助阅读扫描光盘使用word文档拷贝备份电子打印病历各种知情同意、家属签字单等2020/1/17电子病历系统使用的意义电子病历系统是数字化和信息化时代的需要和发展的必然电子病历系统建立医院综合集成平台，对医院HIS、LIS、PACS等各子系统有着很好的集成性和兼容性，各模块之间实现数据共享——整合电子病历系统为医生的日常工作提供有力支持。方便的编辑工具、典型病历模板、提供大量辅助功能，如特殊字符、体征、常用词、常用字典、图库等，医生能够快速、高效地完成病历书写----“病历书写神器”“管理驾驶仓式”病案质控系统2020/1/17电子病历系统使用的意义计算机自动处理医嘱系统：减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度电子化病历实现病人信息随时随地调阅，大大提高医疗工作效率强大的流程管理功能，实现简单易行的流程监控事中提醒，实时反馈，达到环节控制的目标强大的报表功能：可以提供各种报表，并支持数据的导出2020/1/17电子病历系统使用的意义信息共享，是远程医疗更便捷，甚至当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中实现个人健康记录，伴随终生，随你而流动为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种数据进行分析，用于指导管理政策的制定。例如：疾病的发生率、死亡率、药品消耗、高支耗材的使用等正确而快捷的信息查询功能解决海量增长的病案的存储困难信息统计的快捷和准确性：首页信息生成、统计数据一个出口、统计数据的及时性等电子病历的主要功能完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表医院数字化建设水平可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标2020/1/17电子病历的主要功能电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平2020/1/17电子病历的主要功能当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力采集和管理就诊和长期的健康记录信息起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动支持临床试验和循证研究2020/1/17电子病历系统的合理设计PART4电子病历的合理设计1、前瞻性的思维和设计理念2、技术与医疗的对接——亲身体验，了解应用者的工作流程、工作状态、实际需求3、打造立体的平台系统4、应同时兼顾到业务功能和管理功能•临床路径、单病种的管理•不良事件、合理用药、院内感染、危急值上报等管理及预警功能•病案质控功能和管理电子病历的合理设计好的电子病历系统要有好的设计理念选择具有良好业绩的电子病历的公司：良好的设计理念、实际应有顺畅的前例、具有技术开发实力的团队（具有医学背景最佳）医院方提出切实可行目标值（负责人应具有丰富的临床工作经验，具有信息开发的能力）信息技术与医疗的对接，需要技术人员亲身体验，了解应用者的工作流程、工作状态、实际需求各临床和只能科室根据工作和管理目标提出确切的要求……电子病历模板病历模板起源于纸质病历中的表格病历表格病历是病历结构化的雏形，它提炼出了病历必须记录的项目，并用单选、多选的形式规范了记录内容的形式它的缺陷是文字描述的项目不能规范其内容，不论患者病情是否需要，表格病历都必须罗列出所有项目和内容2020/1/17电子病历模板病历模板就是要在计算机软件的辅助下，将医生书写的自然语言进行总结和归纳，采用标准的医疗和诊断术语，制作成通用的和各专科专病专用的病历模板，既方便医生输入，又实现了病历结构化的目的2020/1/17电子病历模板新型的电子病历模板不仅具有表格病历的长处，而且增加了许多新的特色，如文字描述的项目用下拉选择规范用语，可以设计各项目之间的逻辑关系，根据逻辑关系和病情，灵活地显示必须填写的项目等等其最大优点是将病历模板与病历的存储分离，真正实现了动态病历模板，使得电子病历的应用者可以方便地不断修改和完善病历模板2020/1/17电子病历模板“结构化”是电子病历一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了纸质病历无法实现的功能：病历的检索、分析和质量监控等2020/1/17电子病历使用带来的新问题及质控方案PART52020/1/17电子病历质量存在的问题1、“格式整齐，文字清晰，内容记录质量不高，信息质量低劣”的病案医师是治病救人的主体，同时是病历的“制造者”，工作繁忙，临床任务繁重、对电子病历系统不熟悉或过于熟悉（如拷贝）、对除临床以外的相关专业知识不了解（如ICD-10编码，如DRGs及医保的其他付费制度，如法律/法规关于病历的相关要求等等）临床医师不了解、不重视数字化病案信息强大的信息提取、查询、利用等功能电子病历的模板内容详尽，描述大而全且事无巨细，致使有用的内容不突出电子病历存在的问题2、复制、联想等技术的应用造成的错误、雷同病历大幅度增长输入法的联想功能