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肝病用药述评一、保肝药物分类降酶为主退黄为主解毒为主肝细胞膜保护降酶为主五味子制剂甘草酸制剂丙丁酚五味子制剂木兰科果实(尤核仁)：降酶最强(近期)适应症：慢肝(轻、中度)的辅助治疗不提倡——湿热(黄疸、血脂↑)及AST↑、肝硬化副作用：胃刺激ALT反跳，AST持续异常，少数出现黄疸病理改善不同步五味子制剂常用品种护肝片——五味子浸膏、胆汁粉、促肝浸膏、绿豆粉五酯胶囊健肝灵——五仁醇肝加欣——五仁醇、动物胆汁粉联苯双酯类双环醇(百赛诺)双环醇•能够降低多个肝损伤模型中脂质过氧化物（MDA)生成，提高抗氧化物（GSH）含量，具有显著清除自由基作用，从而保护细胞膜的稳定性•肝细胞膜的保护作用强于联苯双酯适量应用可减轻心理压力，改善自觉症状一味增加降酶药并非有益,可能掩盖病情不能替代抗病毒治疗避免多种五味子类药物联用近年认识甘草酸制剂常用品种甘草酸二胺(体甘草酸)——甘利欣、天晴甘平复方甘草酸单胺(β体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸)——强力宁、苷力康、美能等美能--复方甘草甜素作用机制：通过与花生四烯酸代谢途径的启动酶——磷脂酶A2（phospholipaseA2）结合以及与作用于花生四烯酸使其产生炎性介质的脂氧合酶（Lipoxygenase）结合，选择性的阻碍这些酶的磷酸化而抑制其活化，从而阻止肝细胞损伤的发生。适应症：–各种急性、慢性肝脏疾病(慢性乙型肝炎,慢性丙型肝炎,急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性肝病)–各种皮肤疾病(湿疹,接触性皮炎…)不良反应：停药后易反弹；需监测血压、血钾、血钠。美能--复方甘草甜素近年认识降酶疗效：确切副作用：长期大量用药时可能出现——伪醛固酮症、休克、皮疹巩固疗效：不应骤停，宜减量维持增强疗效：与多种药物联合报道↑无效处理：不宜盲目增量或同类联用丙丁酚•最初是一种降脂药物，目前发现还有抗氧化作用和延迟动脉粥样硬化斑块形成作用，被认为是最有希望的预防动脉粥样硬化药物，其作用为：①抑制甲基羟戊二酰辅酶A还原酶，使胆固醇生成减少。②增加肝细胞表面极低密度脂蛋白受体数量，使极低密度脂蛋白清除增加。③降低高密度脂蛋白胆固醇含量，但使其颗粒变小，数目不减少，而活性增加，有利于其发挥转运作用。④抑制氧自由基对低密度脂蛋白的修饰作用，抑制其致动脉粥样硬化作用。⑤抑制泡沫细胞形成，并进一步延迟动脉粥样硬化病变形成。•不良反应较少，偶有腹泻、便秘、胃肠胀气、胃灼热、呃逆、头痛、眩晕、关节僵硬，但均少见且不严重，一般不需停药，如停药后即消失。•口服吸收差，如饭后服时则能增加吸收。饭后服3g，血浆峰值为19.2～23.7mg/L。药物在体内代谢缓慢，终末半减期为23日。大多数药物经肠道排泄，极少药物从肾脏排泄。丙丁酚治疗非酒精性脂肪性肝炎效果佳-------------摘自Hepatology•与对照组相比，治疗组的ALT水平显著降低。而且，50%的治疗组患者的AST和ALT水平恢复正常，但对照组患者无一恢复正常。退黄为主•思美泰®•熊去氧胆酸思美泰®内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织生物活性仅次于ATP在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成参与两大重要生化反应-----转甲基和转硫基思美泰用途——特异性治疗肝内胆汁郁积—病毒性—毒物性、药物性—酒精性—自身免疫性—代谢性、妊娠性注意：中枢：兴奋、昼夜节律紊乱胃肠：烧心感熊去氧胆酸•熊去氧胆酸(3α，7β-二羟基-5β-胆烷酸，UDCA)是一种二羟基胆酸，在人类总胆汁中占3%。最早由日本冈山大学的Shoda从中国熊胆汁中分离而命名，1985年Leuschner等用其治疗合并肝炎的胆结石时发现血清转氨酶降低，此后大量临床研究也证实了UDCA对一些肝病有确切的治疗作用。–药理作用本药可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；溶解胆固醇性结石；并具有免疫调节作用•适应症胆固醇性胆结石。原发性胆汁淤积性肝硬变，原发性硬化性胆管炎。胆汁返流性胃炎。•不良反应治疗期可引起胆结石钙化，软便。•禁忌症急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期妇女。•★目前世界上唯一能够治疗PBC(原发性胆汁性肝硬化）和PSC（原发性硬化性胆管炎）的药品★全球唯一用于肝脏移植术，提高肝脏移植成活率的药物★酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎等胆汁淤积性肝病的首选药物★胆固醇性结石溶石治疗的首选药物★治疗胆汁反流性胃炎起效快、疗效确切★治疗内窥镜检查并发的反流性胃炎、食道炎★治疗胆源性胰腺炎解毒为主•还原型谷胱甘肽（GSH）•硫普罗宁适应症：各种肝脏疾病(病毒性肝炎,肝硬化,脂肪肝,酒精性肝病,药物性肝病)化疗辅助治疗外科手术心脏传导阻滞肾衰副作用：皮疹还原型谷胱甘肽（GSH）凯西莱--硫普罗宁适应证：–治疗各种急性\慢性肝病(改善肝功能以及临床症状)–脂肪肝,酒精性肝病,药物性肝病–减轻化疗\放疗的副作用–升白细胞–肝中毒不良反应：皮疹/胃肠道反应肝细胞膜保护•水飞蓟素•多烯磷脂酰胆碱水飞蓟素•菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分•通过抗脂质过氧化反应维持细胞膜的流动性、保护肝细胞膜,改善肝功能,抑制其对肝细胞的攻击及跨膜转运,中断其肝肠循环,对抗多种肝脏毒物所致的肝损伤。•品种：利加隆、水飞蓟素片（西列宾胺）•不适用于治疗急性中毒，对于出现黄疸的病例，应咨询医师。•孕妇和哺乳期妇女，儿童，老年人需慎用。•过量使用会使原有不良反应扩大。•药物相互作用无相关临床报道。多烯磷脂酰胆碱——经典的细胞膜保护剂(酒精肝Ⅰ,非酒精肝Ⅱ-1,病毒肝)品种：易善复（Essentiale）任何原因引起的肝脏病变，最常见的细胞结构改变，就是肝细胞膜和细胞器损伤。摘自范建高主编脂肪肝抗纤维化药物抗肝纤维化的一些认识•对一个具体病人而言，是否需要、什么时候抗肝纤维化治疗至今尚缺乏讨论•抗炎、抗肝损害药物与抗肝纤维化药物不同，后者是直接抗纤维化效果（下调瘢痕反应），而不是损伤消失后的间接效果；•彻底治疗原发病不能代替抗肝纤维化治疗；•动物实验结果与临床结果差距可能甚大；•正确评价抗肝纤维化药物临床疗效很难，需综合分析。抗肝纤维化的药物•IFN-γ•秋水仙碱•血管紧张素与内皮素受体拮抗剂（科素亚等）•己酮可可碱•马洛替酯•多不饱和卵磷脂（PUL）•中成药（肝复乐）•肝星形细胞活性•过渡期细胞•胶原酶活性PPC抗肝纤维化作用结语有价值的肝炎治疗药物不断涌现—新品种、新剂型、新用法—治疗机制上的突破药物分类难以确切—治疗作用的多样性—主观因素的影响药物选择时的注意点—体内外作用的不一致性—不宜过于强调某一药物的疗效—高价者未必高效、新药未必优于老药—个体化原则及不同病程阶段的选择—联合用药与合理应用联合用药的种类与不良反应的关系————————————————————联合种类不良反应发生率(%)————————————————————0-5种3.56-10种1010-15种2816-20种54————————————————————