非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南2016解读泗洪县中心医院陈伟2017-09非ST段抬高型急性冠脉综合征定义•根据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛•两者发病机制和临床表现相当，严重程度不同•区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可以定量检测心肌损伤标志物推荐类别(国际通用方式)•I类：指已证实和一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。•II类：指有用和有效的证据尚有矛盾或者存在不同观点的操作或者治疗。•IIa类：有关证据和观点倾向于有用和有效，应用这些操作或者治疗是合理的。•IIa类：有关证据和观点尚不能被充分证明有用和有效，可以考虑应用。•III类：指已证实和一致公认无用和无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。证据来源水平表达•证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或者荟萃分析。•证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或者多项非随机对照研究。•证据水平C：仅为专家共识意见和小规模研究、回顾性研究、注册研究。病理生理学•非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。•斑块糜烂多见于女性、糖尿病、高血压患者。诊断•一、临床表现：典型胸痛是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂、颈或颌放射，可以间歇性或者持续性。不典型常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾病或者痴呆患者，包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，注意服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特异性表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效。•二、体格检查：一般没有特殊表现，高危患者有心功能不全表现。•三、诊断方法•1、心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10分钟内应进行12导联心电图检查。•2、心肌标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感•和最特异性标志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，对判断心肌损伤时间和诊断早期再梗死，可以提供补充诊断，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）对于急性心肌梗死有预测价值，可以减少肌“钙蛋白盲区”时间，更早预测心肌梗死，建议进行高敏肌钙蛋白检测并60分钟内获得结果（I，A）。危险分层•建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血和出血风险分层（I,A）•一、临床表现：除临床统一的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病临床表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。•二、心电图：发病初心电图表现与患者预后相关，ST段下移导联数和幅度，越大心肌缺血范围越大，风险越大，ST段压低伴短暂抬高，风险更高。•三、生化指标：就诊时hs-cTn水平越高，死亡风险越大，B型脑钠肽提高预后判断，高敏C反应蛋白。•四、缺血风险评估：包括GRACE风险评分•TIMI风险评分•心电监测：恶性心律失常是早期患者死亡重要原因，心电监测24小时。•五、出血风险评估：冠脉造影患者ACUITY评分（包括年龄、女性、肌酐升高、白血病计数、贫血、NSTEMI或STEMI表现）NSTE-ACSTIMI危险评分项目分值是/否1、年龄≥65岁1分（）2、≥3个冠心病危险因子（家族史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂）1分（）3、已知冠心病史（狭窄≥50%）1分（）4、1周内使用阿司匹林1分（）5、近期严重心绞痛（24小时内2次以上）1分（）6、心肌标志物升高1分（）7、心电图ST段变化1分（）总分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危治疗•一、一般治疗•1、氧疗:动脉血氧饱和度＜90%，呼吸窘迫或其他低氧血症高危患者（I，C）。•2、吗啡：没有禁忌症，最大耐受量抗心肌缺血药物后仍持续性缺血胸痛（IIb，B）。•3、除阿司匹林外不应给予非甾体抗炎药物，因为可以增加心血管事件发生风险。•二、抗缺血药物治疗•1、硝酸酯类：具有扩张外周血管和冠状动脉效果，症状控制后没有必要继续用，没有证据证实可以降低心血管事件。•2、β受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期（24h内）使用β受体阻滞剂（I，B），并长期使用，目标静息心率55-66次/分，除非心功能III级或以上（I,B），小剂量开始并逐渐增加至患者最大耐受量。•3、钙离子阻滞剂(CCB)：持续或者反复缺血发作、并存β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，使用非二氢吡啶类。•4、尼可地尔：硝酸酯类不能耐受患者。•5、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：所有LVEF＜40%的患者，以及高血压、糖尿病或者稳定性慢性肾脏病患者，如无禁忌症，应长期持续使用ACEI（I,A）。•对ACEI不耐受推荐ARB（I,A）•醛固酮受体拮抗剂：心肌梗死后正接受ACEI，β受体阻滞剂合并LVEF＜40%、糖尿病、或者心力衰竭，如无肾功能不全（血肌酐男＞212，女＞170mmol/l）或高钾血症，推荐使用（I,A）。•由于ACEI可导致低血压或肾功能不全，因此急性心肌梗死24小时内谨慎使用。•三、抗血小板治疗•1、阿司匹林：首剂150-300mg（未服过）并75-100mg/d长期服（I,A）。•2、P2Y12受体抑制剂：除禁忌症，在阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂，并持续至少12个月（I,A）如氯吡格雷，替格瑞洛。•3、双联抗血小板治疗时间：接受药物保守•治疗、置入裸金属支架或者药物涂层支架或者，P2Y12受体抑制剂治疗至少持续12个月（I,B），如无出血高风险可持续12个月以上。•4、IIbIIIa受体拮抗剂（GPI）：主要替罗非班（欣维宁）•四、抗凝治疗•1、普通肝素：用于冠脉造影前短期抗凝，PCI术中。•2、低分子肝素：依诺肝素。•3、磺达肝葵钠：出血发生率低。•4、比伐芦定•5、对NSTE-ACS患者不建议静脉溶栓（III,A）•五、需长期OAC（口服抗凝药）治疗患者抗血小板，有指针联合。•六、他汀类药物治疗：如无禁忌症，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持（I,A）如LDL仍≥1.8mmol/l患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布。•七、血运重建治疗•1、保守治疗：包括a、冠心病严重弥漫病变不适合血运重建•B、冠脉造影正常：应激性心肌病、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病变、自发性冠状动脉夹层。•2、PCI：建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径（I,A），行PCI患者建议使用新一代药物涂层支架DES（I,A）不应用血栓抽吸治疗。•3、CABG：左主干或三支病变且左心功能EF＜50%患者，CABG后生存率优于PCI。•4、心源性休克治疗：急性心力衰竭患者建议紧急行冠脉造影进一步PCI或者CABG，因机械并发症导致休克行主动脉球囊反搏术。出血并发症的处理•1、一般支持措施：控制性低血压——维持动脉血压在可接受的低正常水平，优点既减少缺血事件，又使止血更快和更好维持自身凝血功能，缺点延长再灌注时间。•2、服抗血小板药物期间出血：可输注血小板2-5U。•3、VKA维生素K拮抗剂：IX因子凝血酶复合物。•4、PCI相关出血：重在预防，首选桡动脉路径，加用质子泵抑制剂。•5、CABG相关出血:严重输注浓缩血小板。•6、输血治疗：应在血流动力学不稳定或红细胞比容＜25%或血红蛋白＜70g/l时，输血使ACS患者早期死亡率增加4倍，死亡或心肌梗死增加3倍。特殊人群和临床情况•一、老年•建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案，对合并糖尿病或者复杂三支病变，首选CABG，调整相关药物剂量，减少不良反应。•二、女性•根据体重和肾功能调整抗血小板抗凝药物剂量，减少出血风险。•三、糖尿病•血糖＞10mmol/l应降糖治疗，血糖控制宽松，避免低血糖，有创策略优于无创治疗（I,A）。•四、慢性肾病•治疗药物一样，有指针适当调整剂量，有创治疗患者生理盐水水化并使用等渗或低渗对比剂。•五、贫血•抗栓优先选短效剂或可逆剂。•六、变异性心绞痛•单独CCB或联合长效硝酸酯，他汀类、戒烟和控制其他动脉粥样硬化危险因素。•七、左心功能不全•LVEF＜40%患者稳定后建议ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，减少死亡、再梗死和因心衰再住院风险。•严重可CRT-D、ICD•八、心房颤动•无禁忌症情况下，所有确诊房颤患者应使用抗凝药物（I，A）,合并快心室率且血流动力学不稳定房颤（新发＜48小时），使用电复律。•控制心室率:血流动力学稳定可静脉β受体阻滞剂无效可强心苷类，没有心衰可CCB。•九、血小板减少•治疗时血小板减少＜100*10~9/l，立刻停用GPI和肝素。•接受GPI治疗出血活动性大出血输注血小板长期治疗•所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食（I，A）。•二级预防药物治疗，降脂、降压、降糖。•生活方式改变和心脏康复。