非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗策略

非ST段抬高急性冠脉综合征治疗策略ACS住院患者•UA/NSTEMI约占65%•STEMI约占35%诊断•患者的主观感觉•心电图的改变•心肌酶、心肌蛋白的升高•心脏超声的改变•抗缺血的治疗效果非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗策略：早期保守治疗早期介入治疗•采取哪种治疗策略，主要取决于患者的危险分层！循证医学证据表明：危险度越高，介入治疗越具有优势非ST段抬高ACS患者危险分层2007年ESC“ACS指南”将非ST段抬高ACS患者分为：极高危高危非高危极高危患者：（符合一项或多项）1、严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟，濒临心肌梗死表现。2、心肌生物标志物显著升高和（或）心电图示ST段显著压低（≥2mm)持续不恢复或范围扩大3、有明显血流动力学变化，如休克、心衰等表现4、有严重的恶性心律失常，如室速、室颤等。高危患者（符合一项或多项）•1、心肌生物标志物升高；•2、心电图ST段压低；•3、已经强化抗缺血治疗但24小时内仍反复发作心绞痛；•4、既往有心梗病史•5、PCI术后或CABG术后；•6、左心室射血分数40%；•7、造影显示冠状动脉狭窄需要血运重建；•8、糖尿病•9、肾功能不全非高危患者•1、无反复发作胸痛；•2、无心衰表现；•3、无明确心肌缺血的心电图表现；•4、无肌钙蛋白升高。•2007年AHA/ACC和ESC分别发表了针对非ST段抬高ACS的治疗指南。强调指出：•1、对极高危患者，行紧急PCI（2小时内）推荐类别：Ⅱa证据水平：B•2、对高危患者，行早期PCI(72小时内)推荐类别：Ⅰ证据水平：A3、对非高危患者，建议初始保守治疗！•专家共识：对极高危和高危的非ST段抬高性ACS患者应及时行冠状动脉造影检查。早期冠脉造影的价值▲早期冠脉造影目的：病变范围和分布，狭窄程度和部位，适合何种血运重建术等▲早期冠脉造影•提高预后分层的可靠性；•确定治疗方案•①造影正常可迅速出院•②罪犯病变适合PCI者可立即介入治疗加快出院•③左主干病变、复杂病变伴心衰者迅速CABG•发现高危病人，使患者从早期血运重建中获益治疗策略选择（一）1、对顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应紧急行冠脉造影。2、对具有高危特征的患者应行早期冠脉造影（72小时内），进行血运重建。3、不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行冠脉造影检查。治疗策略选择（二）•造影没有显著病变------药物治疗；•造影有显著病变：单支病变处理罪犯血管；多支：PCI或CABG的选择应个体化；•提倡介入术前应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂；出院及出院后的治疗特别强调1、各种危险因素的控制2、生活方式的改善3、规律服药总结•非ST段抬高的ACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和选择治疗策略；•目前的各国治疗指南更倾向于早期介入干预高危患者；•辅助治疗中可以有很多药物选择，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。谢谢