自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎AutoimmunePancreatitisAIP苏州市立医院（东区）消化科定义◆是由自身免疫介导，以胰腺肿大、胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎(CP)。◆1995年Yoshida命名◆原发性AIP◆继发性AlP自身免疫性胰腺炎为由自身免疫机制介导的、以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种慢性炎症过程。又称淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎、非酒精性胰管破坏性慢性胰腺炎或慢性硬化性胰腺炎。自身免疫性胰腺炎常合并有其他自身免疫性疾病。概述自身免疫性胰腺炎是临床上极易误诊为胰腺癌的良性胰腺病变之一。由于这些患者类固醇激素治疗有效，因此它的术前鉴别诊断非常重要。当自身免疫性胰腺炎被怀疑为胰腺或胆管肿瘤，而影像学检查没有胰腺或胆管肿瘤典型表现的情况下，寻找能提示自身免疫性胰腺炎的征象非常重要。概述流行病学◆发病率与种族、地理环境无明显相关性。◆AIP/CP约为3.92％-6％。◆年龄50岁，男性约为女性的3倍。◆常与其他免疫性疾病并存。特点◆血清GAMMA球蛋白或IgG增高◆自身抗体阳性◆碳酸酐酶I型或Ⅱ型抗体阳性◆胰腺的弥漫性肿大◆ERP示主胰管弥漫性或节段性不规则狭窄◆组织病理学示纤维化和淋巴细胞浸润◆ERC示胰内胆总管下端狭窄，上段扩张◆症状无或轻，无急性胰腺炎发作史◆无钙化或假性囊肿◆可伴其他自身免疫性疾病或免疫介导性疾病◆皮质激素效佳实验室检查◆血清IgG或球蛋白升高，IgG4仍有争议◆抗乳铁蛋白抗体(ALF)和抗碳酸脱水酶Ⅱ抗体(ACAII)◆血淀粉酶增高◆嗜酸粒细胞增高◆自身抗体(抗核抗体，抗线粒体抗体等)阳性◆淤胆性肝功能异常◆分泌功能异常◆血糖增高。AIP患病高发年龄在50至70岁，男性多见。临床上多无明显或仅有轻微症状，可有轻微腹痛，周身不适、乏力、恶心等非特异性症状。阻塞性黄疸可以是其常见表现，通常占到AIP患者的40％，大多是因为胰腺头部炎症导致远端胆管狭窄所致。体检多无阳性体征。AIP通过使用激素治疗从临床和影像学判断都极为有效，一般治疗1个月后胰腺形态可恢复正常。临床表现临床表现◆起病隐匿，少有急性胰腺炎的表现◆多为轻、中度梗阻性黄疸◆非特异性的轻度上腹痛或上腹部不适◆体重减轻◆非特异性症状：腹泻、乏力、恶心、呕吐其他系统疾病◆糖尿病◆原发性硬化性胆管炎、胆囊炎、肝炎性假瘤◆后腹膜纤维化◆炎症性肠病◆甲状腺炎、甲状腺功能减退◆类风湿性关节炎◆Sjogren综合征病理◆病理特点：胰腺肿大和淋巴细胞、浆细胞浸润以及胰腺组织纤维化．很少出现胰腺钙化、胰管结石或假性囊肿，后期可能出现胰腺萎缩和硬化◆组织学表现：围绕胰管有淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化改变，也可有嗜酸性细胞浸润胰腺内有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维组织增生，基本沿着主胰管及较大或中等大小的小叶间导管分布。进而造成胰管管腔不规则的狭窄。病变区管径较大的小静脉可出现与胰腺导管相似的病理改变，并可导致静脉管腔闭塞。累及胰头部的病例胆总管胰腺段可出现管壁增厚和管腔不同程度狭窄，但黏膜面较光整。病理影像学表现ERCP/MRCP显示主胰管多发不规则狭窄；胆总管胰内段狭窄，但较光滑，近端胆管不同程度扩张多数病例胰周脂肪间隙清晰，少数病例脂肪间隙内见少量条状异常密度或信号，为轻度的炎性反应常合并其他自身免疫性疾病（腹膜后纤维化）、全身或局部淋巴结肿大、浆膜腔积液等经类固醇激素治疗后，胰腺的形态和实质的强化有明显改善，多数病例可基本恢复正常典型影像学表现◆B超：胰腺弥漫肿胀呈腊肠样，边界清晰，呈低回声。◆超声内镜：胰腺弥漫肿大，胰周围未受累，胰腺实质粗糙，呈不均匀斑片状改变，无钙化及囊肿。◆CT及MRI：胰腺周围出现囊状缘包围胰腺，此缘界限清晰、平整；CT为低密度，MRI图像T2像为低强度信号。◆ERCP：主胰管节段性或弥漫性狭窄，呈指压痕，管壁不规则是AlP的特征性表现。ERCP下胆管表现◆胆总管下段胰腺段狭窄为I型◆胰腺段胆管狭窄及肝内胆管狭窄为II型◆肝门部胆管狭窄为III型◆肝门部胆管及胆总管狭窄为IV型ERP下的胰腺表现头部狭窄，远端扩张体部狭窄头、体部狭窄CT和超声下胰腺表现胰头增大胰体尾部钙化胰尾部囊肿胰头部低回声肿块肝动脉期：72Hu；胰：86Hu肝门脉期：112Hu；胰：101Hu延迟期：88Hu；胰：76Hu男，52岁。自身免疫性胰腺炎男，52岁。自身免疫性胰腺炎男，62岁。弥漫性AIP激素治疗5个月后复查胰腺弥漫性低密度，胰腺小叶外观显示不清。胆总管内可见支架CT增强扫描示胰腺轻度弥漫性增大，周围可见胶囊状低密度边框。胆总管远端可见支架，近端扩张胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张女，46y。弥漫性AIP。胰腺轮廓平滑，显示低密度包膜样边缘胰腺弥漫性低密度，但大小正常。正常胰腺小叶外观显示不清。胆总管内可见支架胰腺轻度弥漫性增大，胰头区胆总管远端鸟嘴样狭窄，其上端胆总管扩张，同时可见胆总管壁轻度均匀增厚并强化女，56岁。胰腺尾部局限性AIP胰腺体尾部明显肿大，动脉期密度减低动脉期示胰头增大，其内可见边界清楚的低密度区，胰管（白箭头）轻度扩张。门脉期示胰头内低密度相对于邻近胰腺实质变为近似等密度。CT示胰头增大，胰体和胰尾相对萎缩。动脉期病变区胰腺组织强化程度减弱，延时扫描时病变区胰腺组织均匀强化。胆总管内可见支架胰尾局限性增大，其内见边界清楚的低密度区（箭头）。增大的胰尾周围有少量浸润自身免疫性胰腺炎合并纵隔及左肺上叶的纤维组织慢性炎症和胸膜纤维化自身免疫性胰腺炎合并纵隔及腹膜后纤维化治疗6个月后胰腺体积恢复正常弥漫性自身免疫性胰腺炎。在T2WI上显示胰腺周围呈低信号的增厚的包膜样结构同上病例：激素治疗3个月后，胰腺体积明显缩小日本胰腺病学会诊断标准◆影像学检查提示主胰管弥漫性不规则狭窄(长度1／3主胰管)以及胰腺弥漫性肿大。◆实验室检查提示血清GAMMA球蛋白和(或)IgG升高，或自身抗体阳性。◆组织学检查发现胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润以及纤维化。◆第一条诊断标准为必须，加上第二或第三条，诊断成立诊断标准⑴胰腺影像学检查提示主胰管弥漫性不规则狭窄（长度1/3主胰管）以及胰腺弥漫性肿大；⑵实验室检查提示血清γ球蛋白和/或IgG升高，或自身抗体阳性；⑶组织学检查发现胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化；⑷激素治疗有效。第一条为必须，加上另三条中的一条，诊断可成立。自身免疫性胰腺炎的临床表现与胰腺癌非常相似，两者在腹痛、体重下降、黄疸、癌胚抗原或CA19-9增高水平方面无统计学差异。鉴别诊断动态增强CT是鉴别胰腺癌和局限性AIP的重要手段，AIP的低密度肿块在增强早期密度低于周围正常胰腺组织，延迟期则密度均匀一致；而胰腺癌表现为不规则的低密度乏血供肿块，肿瘤远端胰腺萎缩、胰管扩张及周围血管受累。弥漫浸润性胰腺癌也可表现为胰腺弥漫性肿大，但多为胰腺不均匀密度改变，胰腺轮廓不规则，常伴有淋巴结转移或远处转移；而AIP的胰腺轮廓较为规则，无远处转移。在影像学鉴别诊断困难时，可结合类固醇激素实验性治疗，必要时结合血清学IgG4水平做出分析。鉴别诊断鉴别诊断治疗泼尼松是首选药物30-40mg/d，症状缓解后继续用药2-4周后逐渐减量．每周减5mg至5mg/d，维持治疗半年停药指征：症状缓解、影像学表现恢复正常，血清IgG4水平恢复正常熊去氧胆酸梗阻性黄疸，在激素治疗的同时，支架支撑常有很好的疗效。多数病人可于2-3个月内取出支架。讨论◆目前诊断标准不完善。◆胰管狭窄长度不应该是诊断的要点。◆IgG4是重要的诊断指标，应该在血清及病理中双重检测。◆合并有SC及其他系统自身免疫性疾病对诊断AIP有帮助。◆超声引导下穿刺获取胰腺组织对诊断及治疗有帮助，但组织较小往往难以评估。笔者的诊断标准◆影像学检查提示主胰管不规则狭窄以及胰腺不规则性肿大。◆实验室检查提示血清GAMMA球蛋白和(或)IgG和（或）IgG4升高，和（或）自身抗体阳性。◆组织病理学检查发现胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润以及纤维化，IgG4检测阳性。◆多伴发硬化性胆管炎（胆管表现II、III、IV型）、干燥综合征、腹膜后纤维化。◆第一条诊断标准为必须，加上第2或3或4条，诊断成立，没有胰腺增大的患者，2-4条必须存在。谢谢