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人禽流感病例的诊断、治疗原则（一）人禽流感临床表现（二）实验室检查（三）诊断标准（四）治疗原则（针对H5N1型禽流感病毒感染）（五）出院标准（一）人禽流感临床表现不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2和H10N7亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7、H7N2、H10N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。无症状的H5N1感染者在中国香港、越南、泰国、日本和印度尼西亚均有报道，但仍需进一步研究加以证实。人禽流感临床表现H5N1型禽流感病毒感染呈急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSysdrom,ARDS）、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。（二）实验室检查1、外周血象：早期白细胞总数一般不高或降低，重症者减少，淋巴细胞绝对值减少，血小板降低。合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加。2、影像学检查：以X线胸片为主，有条件时采用CT检查。治疗复查：一般1～2天复查胸片1次，或根据病情的发展及治疗情况缩短或延长复查时间，病变复杂时可采用CT检查。实验室检查（3）影像学表现：基本表现为磨玻璃影和肺实变影，形态上可分为单发或多发的小片状、大片状或肺内弥漫分布，实变时可见空气支气管征，侵犯胸膜时可出现胸腔积液、气胸。总体特点为：病变发展迅速，可在短时间内由片状淡影发展为“白肺”；病变呈非肺段、叶分布，常累及两肺多个叶段；可累及胸膜出现胸腔积液、气胸、纵隔气肿；病灶的进展与吸收可转变较快，类似过敏性肺炎；可并发细菌、真菌感染。（三）诊断标准1、诊断依据：1.1流行病学史：1.1.1发病前7天内，接触过病、死禽（包括家禽、野生禽鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境；1.1.2发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场；1.1流行病学史1.1.3发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等；1.1.4发病前14天内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过；1.1.5高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。诊断标准1.2临床表现：1.2.1H7亚型人禽流感主要表现出结膜炎和上呼吸道卡他症状。1.2.2H9N2亚型人禽流感类似普通人流感，通常仅有轻微的上呼吸道感染症状。诊断标准1.2.3H5N1亚型人禽流感：a)潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。患者呈急性起病，早期表现类似普通型人流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。b)重症患者病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。诊断标准c)外周血象检查白细胞总数一般正常或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。d)体征：重症患者可有肺部实变体征等。e)胸部影像学：病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速，1～2天内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为“白肺”样改变，可合并胸腔积液。诊断标准1.3实验室检测：1.3.1病毒分离：病毒分离阳性经亚型鉴定确认。1.3.2血清学检查1.3.2.1患者恢复期血清进行红细胞凝集抑制（HemagglutinationInhibition，HI）试验。1.3.2.2微量中和试验（Microneutralization，MN），禽流感病毒（H5或H7或H9等亚型）抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥40）。诊断标准1.3.2.3恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上。1.3.3病毒抗原及核酸检测在患者的临床标本检查到人禽流感病毒特异性的核酸或特异的H亚型抗原。诊断标准2、诊断标准2.1人禽流感疑似病例具备1.1中任何一项,且无其它明确诊断的肺炎病例。2.2人禽流感临床诊断病例具备以下任何一项者。2.2.1具备1.1中任何一项加1.2中任何一项，且符合1.3.2.1、1.3.2.2中任一项；2.2.2诊断为人禽流感疑似病例，无法进一步获得其临床标本进行实验室确诊，而与其有共同暴露史的其他人已被诊断为人禽流感确诊病例，并且没有其它疾病确定诊断依据者。诊断标准2.3人禽流感确诊病例具备以下任何一项者。2.3.1具备1.2中任一项加1.3.1；2.3.2具备1.2中任一项加1.3.2；2.3.3具备1.2中任一项加1.3.3中任一项，并经两个不同实验室所证实。（四）治疗原则（针对H5N1型禽流感病毒感染）1、对症治疗有高热及头痛者，可用物理降温或给予解热镇静剂。小儿禁用阿司匹林，避免引起儿童瑞氏综合征；对高热、呕吐者应予以静脉补液；对咳嗽、咳痰者，可服用止咳、祛痰药。2、抗病毒治疗抗病毒药物对禽流感病毒有一定的抑制作用。目前WHO推荐治疗禽流感的药物有离子通道M2阻滞剂及神经氨酸酶抑制剂两大类。治疗原则（1）离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）用法和用量：金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量，治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用；老年患者及孕妇应慎用；有癫痫病史者、哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。治疗原则（2）神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达菲)目前尚无直接的临床试验证据表明奥司他韦对人禽流感（H5N1）有效。因此奥司他韦治疗人禽流感的理想剂量和用药时间尚不确定。WHO目前推荐的是治疗季节性流感的剂量和用药时间：成年人，2次/天75mg/次，服5天，1岁及以上儿童≤15kg，2次/天，30mg/次，服5天；＞15kg而≤23kg，2次/天，45mg/次，服5天＞23kg而≤40kg，2次/天，60mg/次，服5天＞40kg，2次/天，75mg/次，服5天。WHO对人禽流感治疗推荐意见目前WHO对于人禽流感病毒感染的治疗有如下推荐意见：①奥司他韦仍是抗病毒治疗的推荐首选药物。研究数据表明早期使用奥司他韦治疗能降低H5N1病毒感染的病死率；而且由于H5N1病毒复制持续的时间较长，因此在病程后期在对患者进行治疗时，同样应该保证使用奥司他韦。②遵循个体化治疗的原则。根据各个病例的具体情况可考虑采纳奥司他韦改良治疗方案，包括双倍剂量、延长用药时间、有可能的情况下与金刚烷胺或金刚乙胺联合用药（在H5N1病毒有可能对金刚烷胺敏感的国家）。理想情况下，应该结合前瞻性研究数据的收集来采取改良方案。WHO对人禽流感治疗推荐意见③常规不推荐使用糖皮质激素，但对于可疑肾上腺功能不全的患者在出现败血症休克需要使用血管升压药物时，可以考虑使用。在H5N1病毒感染的患者长时间或高剂量使用糖皮质激素会导致严重的不良反应，其中包括机会性感染。④不应预防性使用抗生素。如果可行，应将微生物检验结果用于指导H5N1患者抗生素的使用。WHO对人禽流感治疗推荐意见3、重症患者的治疗：重症患者应当送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压60mmHg。如常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应尽早进行无创或有创机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征的治疗原则，可采取低潮气量（6ml/kg）并加用适当呼气末正压（PEEP）的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染WHO对人禽流感治疗推荐意见预后：感染H5N1者预后较差。截至2007年12月，世界各国共报告发病360例，死亡215例，病死率为60％，其中中国大陆报告发病27例，死亡17例，病死率为63％。（五）出院标准1、13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上即可出院：（1）体温正常。（2）临床症状消失。（3）胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。2、12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。