(王清海)从伤寒论谈桂枝的临床应用

从《伤寒论》谈桂枝的临床应用广东省第二中医院广东省中医药工程技术研究院王清海2012年11月为什么从《伤寒论》谈起？桂枝仲景方中使用频率最高的药物《伤寒论》112方，用桂枝41方，占36.61%《金匮要略》140方，用桂枝35方，占25%合计252方,共有76方用桂枝,除甘草之外使用频率位居第一仲景为什么喜欢用桂枝？辛温，入心、肺、膀胱经；发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；学术思想:重视扶阳气，通血脉，畅气机枝桂仲景方：桂枝使用范围发散风寒—麻黄汤类调和营卫—桂枝汤类温助阳气—桂枝甘草汤温经通脉—当归四逆汤化气行水—五苓散桂枝七大功效平冲降逆—桂枝加桂汤通利肺气—桂枝加厚朴杏子汤病涉内外各科病涉五脏六腑（《金匮要略》）病涉皮毛筋骨（桂枝附子汤证）病涉六经（《伤寒论》）病涉各科杂病(内外妇儿)仲景方：桂枝使用范围《金匮要略》中涉及的疾病就更多了用法涉七法（无吐法）汗—发汗解表，祛风除湿和—调和营卫下—平冲降逆，降肺平喘，通下温—温通心阳（桂枝甘草汤）清—寒温并用（桃核承气汤）补—温中补虚（小建中汤）消—活血消症（桂枝茯苓丸）《伤寒论》中桂枝用量分析《伤寒论》桂枝用量（克）与功效的关系散寒解表调和营卫温通经脉温助阳气利肝肺气平冲降逆寒温并用出现频数161814259715最大剂量60456060457545最小剂量3.754511.253.75153011.5我用桂枝的临床体会：桂枝四项功能温散：用于外感表证温通：用于血脉、经络证用量宜大，一般30-50克用量宜小，一般10克功能有四温化：用于水湿痰饮证用量宜大，一般20-40克温补：用于心脾肾阳虚弱证用量宜大，一般10-20克阳虚证：恶风寒、四肢不温、疲倦乏力、四时易感、舌淡、苔白、脉沉弱阴寒证：痰湿咳嗽、水肿腹胀、胸水腹水、寒疝阴肿、寒湿疼痛等血脉壅塞不通证：肢体麻木、胸闷胸痛、颈项肩背疾病、中风偏瘫等我用桂枝的临床体会：三大用药指征含桂枝经方临床应用举例1、桂枝加桂汤治疗高度房室传导阻滞案2、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案3、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案4、桂枝加附子汤治愈自汗证案5、灸甘草汤治愈频发早搏案6、汗法治愈急性胸痛案1.桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案患者车某，女，70岁，广东高州人，2004年4月19日住院，住院号：12958。主诉：心悸,胸闷十余天,加重２天。患者10天前在登白云山活动后,出现心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,发热,休息后自行缓解,未与重视和治疗,后症状仍间断出现。２天前起症状发作频繁,自觉有气从胸中上冲咽喉,及头顶,伴心悸,遂在我院门诊查动态心电图检查,报告为高度房室传导阻滞(4：1传导),偶发房性早搏,遂收入院治疗入院时证见：心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,体查：体温、血压、呼吸均正常,舌质淡,苔白微腻,脉弦滑中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆）西医诊断：冠心病心律失常,高度房室传导阻滞。考虑其由于心肌缺血引起,遂用硝酸甘油类治疗,并心电监护。治疗后患者症状无改善。嘱患者及家属,劝其安装永久性心脏起搏器,但由于其经济原因,家属放弃安装心脏起搏器，要求用中药治疗次日余查房时,证见：阵发性气从胸中上冲咽喉,发作欲死,伴心悸不安,但发作短暂,过后一如常人,舌质淡,苔白微腻,脉弦滑。舌淡者,虚也,苔白腻,脉滑者,痰饮也。缘患者年事已高,正气虚弱,心阳不足,痰饮停滞心下,又因登山过于疲劳,更虚其气,且引动水饮上冲胸咽,故见气上冲咽,胸中憋闷,心下悸动经云：烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤，更加桂二两也处方•桂枝2包(20克)白芍1包(10克)甘草1包(6克)生姜1包(3克)大枣1包(10克)6剂用广东一方药厂生产的中药配方颗粒,每日2剂,开水冲服,连服3天。并嘱病人家属,如3天不见效,就要安装永久性心脏起搏器,以防止心脏骤停第三日查房第五日查房病人自述昨天服药后，当晚气上冲症状发作次数减少，今天早上发作1次，其后没有再发作。查看心电监护记录，高度房室传导阻滞明显好转。中药继续服用从服药第三天上午11时起，症状完全消失，心电监护也没有出现房室传导阻滞。药已凑效，且十分显著，即再用上药治疗1周。未再发作心律失常，症状亦未再出现。复查24小时动态心电图，心律完全恢复正常。病情告愈出院复诊体会•本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例•高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常,是安装永久性心脏起搏器的绝对指征。家属提出先用中药治疗临床特点：气从胸中上冲咽喉，状似“奔豚”。•使用经方，重在临床表现，重在病机，不在乎病因如何，也不必考虑西医诊断为何，只要辨证准确，确能收到立竿见影之效（广东省第二中医院王清海整理，2004年10月20日，发表于2008年发表于《中医杂志》，2008年收载入国家中医药管理局编著的《经典传承临证录》一书）2.麻黄汤治愈软组织感染致重症高热1例患者肖某，男，66岁，因患3级高血压病、冠心病PTCA支架术后、慢性肾衰左肾换肾术后、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病，间断在我科住院治疗4年。住院号：3504。2006年10月25日再次以前述疾病住进我科11月15日因冲凉不慎，感受风寒而出现高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急、右下肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛。无鼻塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑体温39.5℃,血压160/95mmHg,呼吸25次/分,心率90次/分。两肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,心律齐,心尖区可闻2/6级收缩期吹风样杂音。血常规：WBC：12×109/L，N：85%，L：15%。其它检查未见明显异常•中医诊断：外感发热(风热袭肺)•治法：疏风、清热、解毒•处方：银翘散加公英、地丁、板兰根，每天2次•西医诊断：软组织感染•治疗：头孢哌酮舒巴坦钠1.5克，加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，Bid；左氧氟沙星0.2g，静脉滴注，每天2次。并用降温床和冰帽以求物理降温•余第二天查房时见发热不但不退，更恶寒，头身疼痛。下肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径55CM，明显比左下肢增粗。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。诊其脉浮而滑，舌苔黄而滑•经云：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”•病属风寒侵袭引起。无汗恶寒，寒邪在表《伤寒论》35条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。”该患者麻黄八证悉具，当发其汗，麻黄汤主之处方：桂枝1包(生药10克)，麻黄1包(生药5克)，杏仁1包(生药10克)，炙甘草1包(生药3克)，3剂,开水冲服用广东一方药厂的颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗，并嘱2小时后若仍不出汗，再服1剂，最多可服3剂同时撤去降温床和冰帽，以防寒冷冰伏阳气，不能汗出复诊(2006.11.16):患者服药后,小汗出,2小时后再进1服,患者大汗,遂逐渐热退身凉,至晚，发热恶寒、头身疼痛、气促等证基本消失,患者不需加衣被而坐,可进食稀粥。按嘱药已收全效,不必尽剂,停服第3服麻黄汤第三天查房证见：神情,精神可,无恶寒发热,改用竹叶石膏汤以调理之。以后发热未再出现，疾病告愈体会•本例是运用桂枝助阳发汗散寒的病例•本病虽为软组织感染引起,但症状却酷似伤寒,前医因受软组织感染均为热毒的影响,而专用清热解毒之法,不知辨证论治乃中医精髓,故不取效•经云“其在皮者，汗而发之”。•本例成功点有三•1、辨证准确，汗法取效：抓住了患者的高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急的麻黄汤证特点•灵活运用了《伤寒杂病论》“病在阳，应以汗解之”、“脉浮，宜以汗解”、“脉浮者，病在表,可发汗”的基本原则•2、重视了发汗的力度：患者两剂后已见效，无须再服3.敢于突破常规：在南方用麻桂有三个“非”(1)非因地制宜：广州地处岭南，气候炎热，临床上常用银翘散、桑菊饮之类，麻黄汤以其为开腠发汗之重剂，为岭南诸多医家所忌而不用。余在广州工作近26年，用麻黄汤治病者，未见之也清·姚止庵在《素问经注节解》所指出的:“五方之地,各有所宜,治病之法,因之而异,乃方土大略之论也…有不可以执一论者,是又贵乎变而通之也•(2)非因时制宜：虽时至深秋，但仍温暖燥热，仍选用了麻黄汤治之•(3)非因人制宜：患者年近古稀，且多病久病，本虚自不待言。仍然运用了峻汗之法。•”3.桃核承气汤治愈药物性出血致少腹蓄血1例患者谭某某，女，72岁。2010年3月25日就诊主诉：少腹硬满疼痛1周。缘患者因胸痛到省级某医院就诊,诊为急性冠脉综合证，住院后给与抗凝血等治疗,由于抗凝血药物用量过大导致腹腔内出血,经彩色超声波检查,发现血液瘀滞在少腹腔内,形成拳头大一血块,患者自觉少腹硬痛难忍,不能平卧,贫血,医院给与停止使用抗凝血药,并给与止血和输血治疗,出血停止,但少腹硬痛不减，伴尿频尿急。患者要求出院,来我院求中医治疗当时检查发现患者少腹部肿块，按时坚硬疼痛，伴尿频尿急，舌瘀暗，苔薄白，脉沉涩而弱。根据病史及临床表现，少腹瘀血证明矣，其尿频尿急乃膀胱受压所致《伤寒论》106条：“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈…外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”证属下焦蓄血证遂用仲景桃核承气汤合失笑散治疗处方•桂枝20克，桃仁10克，大黄10克（不需后下），芒硝10克（烊化），灸甘草10克，五灵脂10克，蒲黄5克，白茅根30克，陈皮10克，香附15克。7服，水煎服，每日1剂•二诊，自觉少腹疼痛明显减轻，尿频尿急减轻，舌、脉变化不大。方已对证，上方继续治疗•连续服药2个半月后，于于5月16号再次就诊时，少腹疼痛、尿频尿急早已消失，检查少腹肿块基本消失，彩超检查，腹部血块消失。遂减五灵脂、蒲黄，加当归10克，黄芪30克益气补血以巩固之体会本例是运用桂枝温阳通脉的典型病例本例虽不是邪热与血结于少腹，而是药物出血，血蓄少腹，但其“下焦蓄血”是一致的。所以治亦相同出血后血肿，活血药会不会导致再出血？“凡溢于脉管之外的血都是瘀血”。有形之血结于少腹部，属于下焦蓄血证，光活血还不够，还要化瘀、破血，否则瘀血坚硬难消如果按照西医的理论，是断不敢再用破血药的，因为破血药会引起再出血。实践证明，治疗效果十分显著，不但少腹瘀血消失，冠心病也没有再发作，实乃一举两得之妙（王清海整理2010年5月17日星期一）4.桂枝加附子汤治愈自汗证案刘某，男，48岁，2010年12月9日就诊。自述多汗3个月3个月前起，剧烈运动后大汗淋漓，休息后好转，但不消失，其后经常出汗，越来越重，尽管天气变冷，仍经常出汗，以颈部以上明显，每天都要换衣服2次，其它无特别不适。曾到医院检查，未见异常。舌淡白，苔白滑，脉沉细无力处方•诊断为自汗证•桂枝加附子汤加味：•桂枝20克,白芍10克,制附子20克,煅牡蛎30克,五味子10克,炙甘草10克,大枣10克,生姜3片。7服,煎2遍,分二服•一周后复诊，出汗明显减少，不活动基本不再出汗，只是活动量大，或进食较热食品时才出汗。已见效，上方减桂枝为10克，余同前，再进7服而愈体会•本例是运用桂枝调和营卫功效的病例•经云：病常自汗出者，此为荣气和，…以卫气不共荣气谐和故尔。…复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤(20条)•该患者病起夏秋之交，运动失当，卫气损伤，营卫不和。治疗用桂枝汤调和营卫，加附子温阳固表，煅牡蛎以固表敛汗，五味子以滋阴收摄，共起调和营卫，温阳固表之功5.灸甘草汤治愈频发早搏案患者张某某，男，45岁。2009年10月19日就诊。主诉：胸闷、心悸1年余。休息和活动时均可发生，休息时更加明显，不能正常工作。曾到外院检查心电图，诊断为心肌劳累、频发心性早搏、频发室性早搏，呈二联律、三联律、短阵房速。结合患者有高血脂史，诊断为冠心病心律失常，曾用氨碘酮、心律平等治疗，一度好转，一个月后复发，症状和心电图表现均同前，遂来我院求治。诊其神疲乏力，舌质偏淡，苔薄白，脉沉细结代•经云：心动悸，脉结代，灸甘草汤主之，遂处方如下：•桂枝30克，党参30克,生地50克,,麦