2012-冠状动脉造影定量和定性分析

冠状动脉造影定性和定量分析武警总医院罗建平高质量的造影图像冠状动脉定量分析冠状动脉定性分析冠状动脉造影提供了关于病变形态的基线水平和严重程度、前向灌注的量化评价冠状动脉病变复杂程度，对估计早期和晚期治疗的风险意义重大管腔病变形态学的总体评价能为预期结果提供非常有预见性的信息高质量的造影图像高质量的造影图像冠状动脉造影的投照体位能清楚地显示冠状动脉主支、分支血管的全貌及血管开口处的情况左冠造影投照体位左前斜+头（左肩位）、左前斜+足（蜘蛛位）正位+头、正位+足、左侧位90°右前斜+头（右肩位）、右前斜+足（肝位）右冠造影投照体位左前斜、左前斜+头、右前斜、侧位90°高质量的造影图像左主干及前三叉部位显示体位左前斜+头（左肩位）LAO+CRA≥30°正位+头AP+CRA右前斜+头（右肩位）RAO+CRA右前斜+足（肝位）RAO+CAU≥30°左前斜+足（蜘蛛位）LAO+CAU≥30°正位+足AP+CRA高质量的造影图像前降支显示体位左前斜+足（蜘蛛位）LAO+CAU≥30°右前斜+足（肝位）RAO+CAU≥30°正位+足AP+CRA右前斜+头（右肩位）RAO+CRA正位+头AP+CRA左前斜+头（左肩位）LAO+CRA≥30°高质量的造影图像回旋支显示体位左前斜+足（蜘蛛位）LAO+CAU≥30°右前斜+足（肝位）RAO+CAU≥30°正位+足AP+CRA右前斜+头（右肩位）RAO+CRA（用于左冠优势的LCX中远段暴露）高质量的造影图像造影技巧造影导管操作，保证导管和血管同轴性好、无压力衰减开始推注造影剂和停止推注的时机、推注的力量，高质量的造影图像LAD近端病变肝位右肩位蜘蛛位冠状动脉造影定量分析QCA（quantitifyingcoranaryangiography）目测的结果和计算机辅助的定量冠状动脉造影分析比较，定量分析得到的结果在估测直径狭窄百分比上存在明显差别使用自动动脉轮廓检测的冠状动脉定量分析是最常用的方法Proudilit冠状动脉狭窄程度分级一级：正常，冠状动脉无狭窄二级：轻度狭窄，狭窄程度≤30%三级：中度狭窄，狭窄介于30-50%四级：重度狭窄，狭窄介于50-90%五级：次全闭塞，狭窄程度≥90%六级：完全闭塞，管腔完全闭塞，无前向血流冠状动脉定量分析QCA步骤选择序列中的一帧进行校准分析得出报告帧的选择最佳体位：清晰、尽可能切线位展示靶病变可以校准舒张末期：ECG或手动校准QCA的基础目的：得到pixelsize(mm/pixel)方法导管直径校准距离校准球状校准自定义导管直径校准图像中包含具有清晰边界并充盈造影剂的导管明确导管的尺寸选择大约1cm的直段尽量不选择模糊部分及导管顶端测量轮廓校正定量冠状动脉测量参考血管直径（RVD）最小管腔直径（MLD）直径狭窄%(DS)即刻管腔获得晚期管腔丢失界定再狭窄直径狭窄率%(DS)是使用MLD和RVD（靶病变近端和远端5mm处参考血管段的平均值），计算公式：DS=(1-MLD/RVD)×100术前QCA分析DESQCA分析方法定量测量包括：1、支架内，2、节段内，3、紧邻支架近端和远端5mm的血管段即刻管腔获得即刻管腔获得=术后MLD-术前MLD界定再狭窄界定再狭窄是指在造影随访时原PCI后靶病变直径狭窄≥50%，可为局限性（长度〈10mm）或弥漫性（长度≥10mm）晚期管腔丢失晚期管腔丢失是支架术后MLD和支架术后随访时管腔直径的差值晚期管腔丢失=支架术后即刻MLD-随访时支架内MLD阶段内晚期管腔丢失阶段内晚期管腔丢失=支架术后阶段内即刻MLD-随访时支架阶段内MLD影响QCA分析的因素管腔直径之间的生物学差异（如参考血管尺寸、血管紧张度、血栓等）X线摄像时的图像采集参数不一致（如颗粒斑点、平面放大、短缩现象）血管造影测量的差异（如帧的选择、影响边界检测算法的因素）定量冠状动脉造影的局限性冠状动脉粥样硬化的早期会发生代偿性的动脉血管扩张，所以虽然出现了冠状动脉粥样硬化，但冠状动脉管腔基本不变冠状动脉造影可以较准确的测量冠脉血管腔，但对弥漫性动脉壁粥样硬化、环状分布的斑块、血管壁钙化及支架置入后管腔的测量不敏感或不准确大多数测量分析系统难以识别1.0mm以下的值相对较复杂，不方便冠状动脉定性分析冠状动脉定性分析对PCI操作有重要指导作用心肌血流和心肌灌注的评价对STEMI患者预后有重要意义，对PCI后病人的预后同样具有重要意义钙化病变钙化分级无/轻度钙化：造影时不可见中度钙化：造影剂注射前动态可见重度钙化：造影剂注射前静态可见球囊成形时常容易造成钙化斑块和正常血管壁间的夹层撕裂降低CTO病变PCI的成功率严重钙化增加PCI难度血栓造影对血栓的敏感性较低不连续的动脉管腔充盈缺损与PCI术后出现缺血并发症相关性高主要危害为远端栓塞和血栓性阻塞迂曲病变由器械需要到达的靶病变部位通过的弯曲个数和角度决定迂曲分级无/轻度迂曲：少于2个弯曲中度迂曲：2个大于75°的弯曲或1个大于90°的弯曲重度迂曲：2个大于90°的弯曲长病变和开口病变长病变：冠状动脉狭窄程度超过20%的“肩部倒肩部”的长度长度小于10mm为局限病变长度10-20mm为管状病变长度大于20mm为弥漫性病变即长病变开口病变：定义为冠状动脉发出3mm内的病变分为主干开口病变和非主干开口病变分叉病变分支血管直径大于1.5mmPCI策略有单支架技术和双支架技术：双支架技术可采用Crush,coulotte和T支架技术及改良技术双支架技术最终的对吻球囊扩张可减少血栓事件和再狭窄率分型方式较多完全闭塞病变即闭塞部位以远的冠状动脉无前向血流，分急性和慢性闭塞病变，一般说的闭塞病变都是指慢性闭塞病变。其PCI的成功取决于闭塞时间的长短及闭塞段病变的长度、形态和病理特征闭塞病变以远的血管常常存在对侧血管、相邻血管或自身血管的侧枝循环；根据提供血流的情况分级在供体和受体动脉之间没有连续的连接有小于等于0.3mm的细小连接有管腔大于0.4mm的连续侧枝循环冠状动脉造影评价侧支循环分级0级：闭塞以远血管区域无造影剂填充1级：闭塞以远血管旁有侧支显影，但心外膜血管段不可见2级：心外膜血管段部分可见3级：心外膜血管段全部可见溃疡和瘤样扩张溃疡病变：病变处在注射造影剂后呈现龛影或管腔内膜片，其局部管腔的面积较正常参考血管管腔要大瘤样扩张：冠状动脉的3层结构变薄（内、中、外膜），并呈类球样扩张心肌桥冠状动脉正常行走于心外膜下，不受心肌收缩的挤压。如果冠状动脉或其分支的一段行走于心室壁心肌纤维内，在心脏收缩时，该段冠状动脉受到心肌的挤压导致相应的管腔出现狭窄甚至闭塞，称为心肌桥，亦有称壁内冠状动脉多发生于LAD（98.08%），尤其是LAD中段（86.27%），也有在LCX（1.92%），RCA较少，心肌桥一般长10-30mm厚2-4mm冠状动脉血流速度TIMI分级TIMI0级：闭塞段后无前向血流TIMI1级：阻塞段后有少量血流，但不能到达血管远端TIMI2级：可以到达远端，但超过三个心动周期TIMI3级：三个心动周期内到达远端，为正常血流PCI术后并发症急性或亚急性血栓形成：造影可见充盈缺损或血栓来回在血管内活动，或堵塞相应血管或分支急性闭塞：冠状动脉突然降低为TIMI0或1级，可能为冠脉内膜撕裂、冠脉痉挛、栓塞、血栓形成。PCI术后并发症冠脉痉挛在无显著狭窄的血管段内发生一过性或持续性大于50%的直径缩窄，发生率约5%在迂曲严重的血管导丝将血管拉直可造成假性冠脉痉挛PCI术后并发症撕裂夹层分型：A型：撕裂片位于冠脉腔内，面积小，少量或无造影剂滞留B型：可见真假腔存在，平行于管腔，少量或无造影剂滞留C型：管腔呈帽样改变，造影剂持续外渗至假腔，并有造影剂滞留D型：管腔呈螺旋型撕裂，远端血流减慢E型：持续充盈缺损存在，伴远端血流减慢F型：充盈缺损，伴远端血流严重减慢，濒临闭塞冠脉穿孔分型Ⅰ型：造影剂突出血管腔之外形成龛影，但无外漏。Ⅱ型：心外膜或者心肌造影剂染色，但并无造影剂喷射样外泄，破孔直径1mm。Ⅲ型：造影剂经破口喷射样外泄，进入心包腔或者冠状静脉窦，破孔直径1mm。预后Ⅰ型：一般不会造成死亡，约有8%的病人会发生心包填塞Ⅱ型：一般也不会造成死亡，但有13%的病人发生心包填塞Ⅲ型：可引起19%的病人死亡，有63%的病人发生心包填塞处理原则快速识别穿孔；迅速球囊压迫受损的部位；逆转之前的药物抗凝、抗血小板聚集的作用；保持血流动力学的稳定（心包穿刺引流）；心导管介入治疗①支架植入：包括带膜支架与普通金属支架。②栓塞疗法：对于球囊无法到位压迫、不适合置入带膜支架、末梢血管的穿孔可以通过栓塞疗法封闭破孔，用于栓塞的材料有螺旋线圈、凝血酶、明胶海棉、聚乙烯醇、三-丙烯明胶、自体血凝块或者皮下组织必要的外科准备。谢谢