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社区精防基础培训台州市黄岩第三人民医院罗忠副主任医师卫生网665577政府网675522•何为精神病、精神疾病？•精神活动？•精神疾病有哪些？具体需报告的诊断病种范围又哪些？序号ICD-10参考编码诊断名称•一F06.8癫痫所致精神障碍序号ICD-10参考编码诊断名称二F20精神分裂症3F20.0偏执型精神分裂症•4F20.1青春型精神分裂症•5F20.2紧张型精神分裂症•6F20.3非分化型精神分裂症•7F20.4精神分裂症后抑郁•8F20.5残余型精神分裂症•9F20.6单纯型精神分裂症•10F20.8其它精神分裂症•11F20.9精神分裂症，未定型序号ICD-10参考编码诊断名称•三F22.0偏执性精神病序号ICD-10参考编码诊断名称四F25分裂情感性障碍•14F25.0躁狂型分裂情感性障碍•15F25.1抑郁型分裂情感性障碍•16F25.2混合型躁狂抑郁症•17F25.8其它分裂情感性障碍•18F25.9分裂情感性障碍，未特定序号ICD-10参考编码诊断名称五F31双相(情感)障碍•20F31.0轻躁狂发作双相情感障碍•21F31.1双相情感障碍不伴有精神病性症状的躁狂发作•22F31.2双相情感障碍伴有精神病性症状的躁狂发作•23F31.3轻度或中度抑郁发作双相情感障碍•24F31.4双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作•25F31.5双相情感障碍伴有精神病性症状的重度抑郁发作•26F31.6混合性发作双相情感障碍•27F31.7缓解状态双相情感障碍•28F31.8其它双相情感障碍•29F31.9双相情感障碍，未特定序号ICD-10参考编码诊断名称•六F79精神发育迟滞（伴发精神障碍）•对这些疾病的患者做些什么？3.1患者基础管理•3.1.1危重情况处置•询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。3.1.2分类干预•若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。•3.1.2.1病情稳定患者•病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。•要求：•若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。•3.1.2.2病情基本稳定患者•病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。•要求：•若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。•3.1.2.3病情不稳定患者•病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。•要求：•基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。•3.1.3其他要求•（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。•（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。•（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。•3.1.4记录和报告•基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》“重性精神疾病患者管理服务规范”的要求，对确诊的、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》(相关表格参见《国家基本公共卫生服务规范》)。•随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-5），每月定期上报县级精防机构。•基层医疗卫生机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》（表1-6），上报县级精防机构。3.2患者个案管理•只对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。•有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。•3.2.1人员组成•个案管理的人员应以精防医师和精防护士为主，吸收经过相关培训的社会工作者、心理卫生人员参加。分工合作对每一名患者实施管理。个案管理组长一般由精防医师担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。•3.2.2制定个案管理计划•个案管理组负责制定患者个案管理计划，其中，用药方案由精神科执业医师制定。•个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2个部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。•3.2.3实施个案管理计划•个案管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。•3.2.3.1危险性评估•危险性评估共分为6级。•0级：无符合以下1-5级中的任何行为。•1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。•2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。•3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。•4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。•5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。•个案管理员对新进入个案管理的患者，首先应开展危险性评估。•个案管理员在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为（危险性评估在1级和2级）或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况（见“应急医疗处置”部分），应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。•3.2.3.2管理分级•根据以下要求对个案管理患者分级。•(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）•A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；•B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；•C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；•D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。•(2)二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）•A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；•B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；•C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；•D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。•(3)三级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）•A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；•B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。•(4)四级管理：（危险性评估为0级）•病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。•3.2.3.3分级干预与报告•个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》（附件2），基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。•随访时间要求：•一级管理患者，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。•二级管理、三级管理患者，执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求。•四级管理患者，执行“病情稳定患者”的随访时间要求。•随访内容包括：•A.执行患者基础管理的随访内容和要求。B.评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。•C.提出管理等级更改建议。•D.如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。•个案管理中需要注意的问题：•（1）患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。•（2）发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。•（3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。•（4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。•（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。•谢谢