2、雾化吸入疗法

雾化吸入疗法在儿童呼吸系统疾病中的应用河北医科大学第二医院徐青吸入疗法发展史•公元前1554年古埃及《埃播伯比书》•1858年法国医生赛尔斯-吉洪研制出了便携式雾化吸入装置，发明了雾化疗法•1864年阿尔弗雷德.牛顿对干粉吸入器研制做出了重要贡献•1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床•20世纪50年代以后，英国开始应用β2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发吸入疗法发展史•1997年，英国胸科协会制定了《雾化器治疗的最佳实践》，2001年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南•吸入疗法被《全美哮喘诊治规范》《全球哮喘防治创议》（GINA）《全球哮喘管理和预防策略》等指南广泛推广使用•2003年起，我国《儿童哮喘防治常规》和《儿童哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。•2011年，中国儿科专家制定了《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》，并于2014年进行了修订雾化吸入疗法的优势1.雾化吸入可通过呼吸直接将药物送达疾病部位而起到精准治疗效果，避免了全身用药的副作用。2.药物起效快、疗效好。3.对患者配合性、协同性要求少，潮式呼吸即有效。4.可实现联合药物治疗，同时辅助供氧。雾化吸入方式目前主要的雾化吸入装置有射流雾化器、振动筛孔雾化器和超声雾化器。1.射流雾化器更为常用2.普通超声雾化器不适用于儿童喘息治疗*超声雾化液体微粒直径8～10微米*无法到达细、毛细支气管段*过大的液体微粒反而会堵塞气道加重喘憋雾化吸入方式3.急性喘息患者雾化吸入可采用氧气驱动雾化，既提高疗效同时保证氧供，氧流量6-8L/min。4.如果需要连续应用或湿化气道，可选择大容量超声雾化器雾化吸入疗法原理•吸入药物以气溶胶形式吸入气道，与气道上皮接触而发挥药效。•直径3-5μm微粒最为适宜。•大则截留于口咽部，小则随呼气排出体外。给药技术介绍射流雾化：常用的为压缩泵或氧气驱动的雾化器。•原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，将气流出口旁另一小管因负压产生的虹吸作用吸入容器内的液体排出，当遭遇高压气流时被冲撞裂解成小气溶胶颗粒，形成雾粒。•增加气流速度可使雾化输出量增加，缩短雾化时间。•一般雾化液为2-4ml，可在5-10min内输出4ml药液。氧气驱动流量宜为6-8L/min。给药技术介绍•超声雾化：将电能转换成超声波声能，使药液剧烈振动，形成细小气溶胶颗粒释出。特点：颗粒大，热效应可能影响药物活性，不适用于喘息性疾病药物雾化治疗。给药技术介绍振动筛孔雾化器：采用超声振动薄膜使之剧烈振动，同时通过挤压技术使药液通过固定直径的微小筛孔，形成无数细小颗粒释放。临床常用雾化器特点类型优点缺点喷射雾化器结构简单、经久耐用有噪音需要压缩气源或电源驱动超声雾化器释雾量大，安静无噪音需要电源易发生药物变性易吸入过量水分易影响水溶性不同的混悬液浓度振动筛孔雾化器安静无噪音，小巧轻便，可用电池驱动需要（电源）电池药液可置于呼吸管道上方，不受管道液体倒流污染耐久性尚未确认，可供选择的设备种类较少可随时调整雾化吸入药物量影响雾化效能的主要因素•有效雾化颗粒的直径：指有治疗价值的,即能沉积于气道和肺部的雾化颗粒直径，应在0.5~10.0um，以3.0~5.0um为佳；•单位时间的释雾量：释雾量大则在单位时间内吸入的量大，能更有效的发挥治疗作用。但也应注意药物短时间内进入体内增多带来的不良反应也增多•短时间内大量液体进入呼吸道，可导致肺积液过多（肺水肿），或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀，导致气道阻塞影响雾化效能的主要因素喷射雾化器：•压缩气体的压力及流量均与释雾量呈正比，与气溶胶颗粒直径呈反比。•气压越高、流量越大，产生的气溶胶颗粒就越小，释雾量越大。影响雾化效能的主要因素超声雾化器•常用于需大释雾量的诊疗工作（如雾化吸入激发）•超声的剧烈振荡可使药物加温，可能对含蛋白质或肽类化合物的药物稳定性不利。•药物混合物（如糖皮质激素和水的混悬液）雾化释出比例不一样，可能导致溶液浓缩影响雾化效能的主要因素振动筛孔雾化器•产生颗粒大小取决于筛孔的直径•是目前雾化效率最高的雾化器6004002000200400600成人儿童婴儿吸气呼气每次吸气吸入部分每次呼吸雾化器输出部分雾化对于儿童给药有其独特的优势，小儿雾化时不用减量小儿雾化需要减量吗？潮气量婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthsCrying-嚎啕Sobbing-呜咽Flow(l/min)哭闹情况下影响儿童雾化吸入量儿童吸入药物的特点•儿童吸入药物容易在咽喉部停留•年龄越小潮气量和吸入流速越低，肺部绝对药量也越少•儿童吸入药物代谢率及清除率快于成人—儿童一般无需按公斤体重计算用量临床常用雾化吸入药物•糖皮质激素（如布地奈德）•β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）•抗胆碱能药物（异丙托溴铵）•祛痰药(N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等）•抗菌药物及其他糖皮质激素•吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的药物。可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。•吸入糖皮质激素还可治疗咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息、急性喉气管支气管炎、毛细支气管炎、支原体肺炎、支气管肺发育不良、闭塞性毛细支气管炎、气管插管术中和术后等。糖皮质激素的二种作用机制经典机制——基因组机制(genomicmechanism)胞内受体,intracellularglucocorticoidreceptor,iGR非经典机制——非基因组机制(non-genomicmechanism)膜受体介导的特异性作用(mGR)2020/1/17222020/1/1722糖皮质激素经基因途径作用起效缓慢（4－6h)GRhsp90NucleusmRNAnGRE+GRESteroid-responsivetargetgeneX•Cytokines•Induciblenitricoxidesynthase(INOS)•Induciblecyclo-oxygenase(COX-2)•PhospolipaseA2•NK2-receptors•Endothelin-1•Lipocortin-1•b-adrenoceptors•Endonucleases•NeutralendopepbidaseGCS糖皮质激素作用的基因（经典）途径糖皮质激素的非经典途径大剂量糖皮质激素启动非经典途径快速起效细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1细胞核糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别吸入糖皮质激素不良反应•不良反应很少•口腔霉菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1-2天）和局部抗霉菌治疗即可缓解•声音嘶哑•即使大剂量雾化吸入ICS，其副作用也远低于全身GCS应用。雾化吸入糖皮质激素的注意事项•在吸药前不能涂抹油性面膏•吸药后立即清洗脸部、漱口•如使用面罩宜选用密闭式面罩，防止药物进入眼睛•儿童哭吵时吸气短促，最好在安静状态下吸入常用雾化吸入糖皮质激素布地奈德（BUD）丙酸倍氯米松（BDP）。丙酸氟替卡松（FP）混悬液（尚未在国内上市）布地奈德（BUD）•是第二代吸入性糖皮质激素•独特的脂化作用可延长药物在气道的滞留时间，具有高气道选择性•适度的脂溶性和水溶性，更容易通过气道上皮表面的黏液层和细胞膜，快速发挥抗炎作用•尤其适合急性期时与短效B2受体激动剂（SABA）联用•BUD的口服绝对生物利用度为11％，而首过消除高达90%丙酸倍氯米松（BDP）•是第一代局部用糖皮质激素类药物。BDP为前体药物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17-单BDP(BMP)发挥药理作用•BDP的水溶性较低，在支气管粘膜层溶解缓慢。•BDP和BMP的口服绝对生物利用度分别为13%和26%，而首过消除在70%左右。糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用雾化吸入布地奈德（BUD）用于哮喘的治疗急性期治疗预先干预治疗长期维持治疗哮喘治疗急性发作期•轻度：在吸入SABA的基础上联用雾化吸入BUD混悬液1.0mg，4h或6h后重复给药，直到症状缓解。•中重度：在第1小时起始治疗中，联合SABA、SAMA雾化吸入BUD1.0mg，20min/次，连用3次，•在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素急性发作期处于危重状态，患儿有明显呼吸困难，氧饱和度≤90％时：•必须及时给氧•加用全身型糖皮质激素•联合雾化吸入速效β2RA以及高剂量布地奈德混悬液（以氧气为驱动的动力）•布地奈德混悬液单次剂量可为2mg，根据用药后症状缓解情况，可2-4h重复一次糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识JClinPediatrVol．29No．1Jan．2011•重症时高剂量BUD雾化+速效β2RA+异丙托溴铵三联治疗，缓解症状迅速、安全，可减少全身GCS用量。•联合用药可促使β2受体数量增加、功能上调，β2RA也促使激素受体对激素的反应更敏感，更强化了治疗效应哮喘慢性持续期的治疗•治疗原则：长期、持续、规范、个体化。•GINA和我国2016指南指出：哮喘急性发作缓解后应序贯使用长期控制药物，如吸入型ICS等，以完全控制症状。慢性持续期的雾化治疗•急性期症状初步控制后，继续原剂量3-7d；•维持治疗：BUD0.5-1mg/d，不少于1个月。达到控制并维持3个月后，进入缓解期逐步减量，先减至0.5mg/次.d，3-6个月再评估，控制良好继续减量至0.25mg/次.d，3-6个月再评估，长期维持至停药。雾化吸入BUD用于哮喘预先干预治疗•出现先兆征象至急性喘息发作通常有约5天的“机会窗”时间。•预先干预治疗可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作。推荐1-2-7方案咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗•治疗原则：确诊后尽早进行抗哮喘规范治疗，持续ICS（包括雾化吸入）可降低发展为典型哮喘的风险。•雾化吸入BUD用法：根据咳嗽程度分别用0.5-1mg/次，2次/d，一般疗程不少于6-8周。感染后咳嗽（PIC）治疗•原理：可能与炎症诱导的气道高反应性、粘液分泌增多及纤毛清除功能损伤等相关•用法：BUD雾化吸入0.5-1mg/次，使用频次及时间依病情而定，疗程不超过3周。毛细支气管炎治疗原理：BUD可消除毛细支气管炎非特异性炎症，改善通气，恢复正常呼吸功能。•重度：BUD混悬液1.0mg/次和支气管舒张剂联合吸入，如病情需要可1次/20min，连续3次，雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4,6,8至12h•中度：给予上述联合用药，2次/d，连续2-3d。毛细支气管炎急性发作期后的治疗•高危儿：年龄＜3岁的哮喘高危儿，需长期BUD混悬液雾化吸入，剂量从1.0mg/d开始，逐渐减量，1-3个月调整方案，直至最小有效维持量（BUD混悬液为0.25mg/d）。疗程个体化，酌情给予3,6,9或12个月吸入。•非高危儿，急性发作期后宜治疗到BHR消失，如再次发作，可继续治疗。急性喉气管支气管炎治疗•雾化吸入BUD能显著减轻喉部水肿和炎症，缓解病情。•用法：BUD初始剂量2mg/次，单剂吸入，或1mg/次，2-3次/d，疗程3-5d。支原体肺炎的治疗•雾化吸入GCS可减轻气道炎症和BHR，促进纤毛上皮功能恢复，同时有助于MP病原的清除。•急性期：BUD雾化0.5-1mg/次，2次/d，1-3周。•恢复期：如有BHR或小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，BUD雾化0.5-1mg/d，1-3个月后复查。支气管肺发育不良(BPD)治疗•ICS可减轻机械通气所致的气管炎症和损伤，减轻BPD。•雾化吸入BUD报道较少，尚需大量循证医学证据。•一般剂量：0.5mg/次，2次/d,疗程为14d。气管插管术中和术后•有利于减轻喉气管损伤和瘢痕形成•于插管前30min吸入一次BUD0.5-1mg•拔管