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12017年XX社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目实施方案为进一步推进我辖区基本公共卫生服务项目的顺利实施，促进基本公共卫生服务均等化工作深入开展，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为辖区居民提供基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》、《2017年XX基本公共卫生服务项目实施方案》等文件精神，特制定本方案如下：一、工作目标继续扎实推进项目服务工作，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，加快完善国家基本公共卫生服务项目实施，更好的贴近群众，服务群众，推进基本公共卫生服务向城乡居民覆盖。使国家基本公共卫生服务项目公共卫生服务项目得到普及，确保城乡居民生活质量和健康水平显著提高。（一）基本公共卫生服务项目工作目标1、2017年居民健康档案建档人数达到34350人，其中中心建档人数达到28126人，百园社区卫生服务站建档人数达到6224人，建档率、电子健康档案建档率应达到80%以上，健康档案合格率达到100%，健康档案动态使用率达到60%以上。居民健康档案复核升级工作，在9月30日前完成30%重点人群档案的复核升级，在12月31日前，完成全部重点人群档案的复核升级。22、针对各类重点人群，制定相应的健康教育方案。结合各项公共卫生服务，将健康教育融入各项基本公共卫生服务中去。其中中心及百园服务站年度发放宣传资料14种、播放健康教育音像资料9种，中心年度开展健康教育咨询活动10次，健康讲座中心年度开展12次、百园服务站年度开展6次，健康教育宣传栏中心年度更新12次（24个版面）、百园服务站更新12次（12个版面）。3、早孕建册人数达到258人，早孕建册率达到60%以上，产前健康管理人数达到474人，产前健康管理率达到85%以上，产后访视人数达到474人，产后访视率达到85%以上，孕产妇健康管理人数达到474人，健康管理率≥85%以上。4、新生儿访视人数达到474，新生儿访视率达到85%以上，0-6岁儿童健康管理人数达到3014人，健康管理率达到90%以上，0-6岁儿童系统管理人数达到2847人，系统管理率达到85%以上。5、65岁及以上老年人健康管理人数达到3349人，其中中心健康管理人数达到2742人，百园社区卫生服务站607人，健康管理率达到65%以上，健康体检表完整率100%。6、（1）高血压患者健康管理人数达到3463人，其中中心健康管理人数达到2836人，百园社区卫生服务站健康管理人数达到627人，健康管理率达到40%以上，规范管理人数1732人，其中中心规范管理人数达到1418人，百园社区卫生服务站规范管理人数达到314人，规范管理率达到50%以上，血压控制率达到40%以上。（2）糖尿病患者健康管理人数达到1166人，其中中心健康管理人数达到955人，百园站健康管理人数达到211人，健康管理率达35%以上，规范管理人数达到583人，其中中心规范管理人数达到4783人，百园站规范管理人数105人，规范管理率达到50%以上，血糖控制率达35%以上。（3）减盐防控高血压综合干预项目：高血压与食盐摄入量相关因素调查年度达到8588人，其中中心年度调查人数达到7032人，百园站年度调查人数达到1556人，季度不少于年度任务目标的25%；高血压高危人群低盐膳食干预每半年达到总人口的2%以上，共计859人，其中中心703人，百园站211人；高血压患者低盐膳食季度干预达100%，共计3463人，其中中心2836人，百园站627人；小型餐饮单位年度减盐指导率达100%。7、严重精神障碍疾病患者管理率达80%以上，管理人数达到155人，规范管理率达50%以上，规范管理人数达到78人，稳定率达30%以上。8、（1）肺结核患者健康管理服务对报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到90%以上，肺结核患者规则服药率90%以上。（2）艾滋病预防控制服务，结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、设置宣传栏、开展公众健康咨询活动、健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育及重点人群宣传干预。9、中医药健康管理服务年内目标覆盖人群要达到40%以上。老年人中医药健康管理人数达到2061人，其中中心1688人，百园站373人，年度老年人中医药健康管理服务记录表完整率达到90%以上；0-36月龄儿童中医药指导人数达到670人。10、传染病及突发公共卫生事件报告、及时率达到100%，重点4传染病及时调查和规范处置率达到100%。11、卫生监督协管信息报告率及巡查覆盖率达100%。（二）省级地方开展项目1、15-49岁育龄妇女的年度健康指导率≥30%，健康指导人数3220人。2、冠心病患者系统管理率≥30%，系统管理人数达到309人，其中中心253人，百园站56人。3、脑卒中患者系统管理率≥30%，系统管理人数达到232人，其中中心232人，百园站42人。4、残疾人康复指导率≥30%，指导人数达到129人。（三）签约服务2017年城市签约服务覆盖率30%，签约人数达到12882人，各类重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，签约居民满意度达到80%以上。二、基本原则（一）政府主导，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务。（二）统筹城乡发展，努力缩小城乡和人群之间的服务差距，推进基本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调发展。（三）突出重点、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，有针对性地实施基本公共卫生服务。（四）注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。三、服务模式5进一步完善服务站、服务团队及各科室的服务能力，巩固家庭医生式签约服务，要继续健全由医生、护士、公共卫生人员等为主的基本公共卫生服务团队（科室），建立“团队合作、分片包干、责任到人”的团队（科室）服务模式，做到“全员进团队、人人都参与”。在公共卫生六室的基础上，根据公共卫生工作实际开展情况，结合中心实际，将中心工作人员分配为三大团队（详见《XX社区卫生服务中心公共卫生6室人员一览表》）：一是居民健康档案管理团队，该团队配备工作人员6名，负责除妇幼外重点人群的纸质档案，由各重点人群管理人员负责维护更新；一般人群及高血压高危人群纸质档案，由2名档案管理员负责维护更新；除妇幼外的电子档案各类信息的录入及更新，由4名工作人员负责。二是慢性病患者管理团队，该团队配备工作人员21名，负责辖区内11个社区居委会的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、重性精神疾病、结核病、艾滋病患者及残疾人的健康管理服务工作，包括年度体检、季度随访、低盐膳食干预、健康指导等相关工作的实际开展及纸质记录的填写，并负责为辖区内居民签订并提供家庭医生式服务。三是妇幼保健服务团队，该团队配备工作人员6名，负责辖区内13个社区居委会的孕产妇及0-6岁儿童的健康管理服务、15-49岁育龄妇女健康指导、0-36个月儿童中医调养服务工作及为妇幼居民建立居民健康档案工作的实际开展及纸质记录的填写，并及时录入电子档案。除以上三个团队外，从以上团队中抽调工作人员，兼职负责其他6工作室工作：1、健康教育工作室，配备兼职人员2名，负责组织人员开健康教育讲座、健康教育咨询活动机更换健康教育宣传栏、发放宣传资料等健康宣教工作。2、卫生监督协管工作室，配备兼职人员3名，负责辖区内生活饮用水卫生、职业卫生咨询指导、非法行医和非法采供血信息报告、学校卫生、食品安全信息报告、计划生育相关信息报告等工作。并做到全年巡查覆盖率100%。3、疾病控制工作室相关工作由XX防保站承担。从6个科室中抽调工作人员，组建6支以全科医生为主，全科护士、公卫人员为辅的，具有完善服务能力的家庭医生签约服务团队（详见《XX社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案》）。积极向辖区居民发放基本公共卫生服务居民手册，实现辖区常住居民（包括流动人口）“一户一册”，重点人群“人手一册”。在原有电子档案系统的基础上，家庭医生服务团队通过掌上影像服务终端开展全面随访服务，将随访服务情况实时上传至电子档案协同系统。四、项目服务内容及规范各科室、服务站要按照本实施方案，结合工作实际，认真制订本科室、服务站的年度、季度计划，并把工作计划细化到每个月。有计划、有步骤、有针对性的开展各项工作。2017年基本公共卫生服务项目：即居民健康档案管理服务、健康教育服务、孕产妇健康管理服务、0～6岁儿童健康管理服务、预防接种服务、老年人健康管理服务、高血压和Ⅱ型糖尿病的慢性病患7者健康管理服务及减盐防控高血压综合干预、严重精神障碍疾病患者管理服务、肺结核患者健康管理服务和艾滋病预防控制服务、中医药健康管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监督协管服务，以及省级增加项目即辖区常住15－49岁妇女系统管理服务、冠心病患者系统管理服务、脑卒中患者系统管理服务、残疾人康复指导服务。各科室、服务站要按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》要求，以提升服务质量为重点，全面实施国家基本公共卫生服务项目，具体要求如下：（一）居民健康档案管理以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点，按照“应建尽建”的原则，在居民自愿的基础上，由慢病患者管理团队、妇幼保健服务团队为辖区居住半年以上的户籍及非户籍居民建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。根据新的《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》，居民建立健康档案是指完成健康档案封面和个人基本信息表内容的询问和录入，其中0-6岁儿童不需要询问、填写个人基本信息表信息、内容，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表上”。对已经建立健康档案的居民进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。完善健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理。对不符合规范要求的要加以复核完善；对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录实现信息整合，避免重复询问和录入；要把健康档案建立、8更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，确保电子档案及时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康档案定期复核维护制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；逐步实现电子健康档案信息系统与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接。1、中心各科室：结合家庭医生签约服务工作，做好对公共卫生村级管理员、社区家庭医生的业务培训和技术指导；组织好建立居民个人健康档案和已建档案的信息更新工作；对服务站填写和更新的档案信息认真审核，按照重点人群进行分类管理，集中在健康档案室存放，对社区服务站需要借阅健康档案的，健康档案工作室应建立借阅登记制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；体检表、随访表等公共卫生相关表单应及时放入档案内，统一保存；各类检查报告单据及转诊记录要有秩序的进行分类粘贴；建立和完善辖区服务人口总台帐，针对重点人群建立公共卫生服务记录子台帐，真实反映各项基本公共卫生服务过程。2、社区服务站：结合家庭医生签约服务工作，在自愿和政策引导的原则上，为辖区内居住半年以上的户籍及非户籍居民建立统一、规范的居民个人健康档案，发放健康档案信息卡。居民健康档案可以在辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并填写相应记录；也可通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、签约服务工作等多种方式，有组织地在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，填写居民健康档案信息卡并发放给居民；对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；已建立的档案，及时更新维护，并录入信息系9统，保证资料的完整性和连续性。中心各科室、服务团队及服务站结