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心电图学山东省千佛山医院急救中心蔡卫东cwdsmith@sina.com13791120882心电图学定义心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图临床应用山东省千佛山医院急诊科蔡卫东用于诊断心肌梗死诊断心肌缺血房室肥大及心律失常某些电解质紊乱心电图学心电图的局限性不能反映心脏的储备功能。不能为临床提供病源诊断。心脏病的严重程度与心电图表现无平行关系。对阵发性心律失常不易捕捉。心电图发生原理静息电位（跨膜电位）心肌的除极与复极电偶学说容积导电心电向量心电图产生的原理心电图学一.极化状态与静息电位心肌细胞在静息状态下，细胞膜内外存在着不同的离子差别，造成膜外带正电，膜内带负电，且其电位差为-90mv（以膜外电位为0为准），也就是说，细胞在静息状态下，膜内电位比膜外电位低90mv。这种静息状态下细胞内外的电位差别称之为：静息电位或跨膜电位，这种状态称之为：极化状态。心电图发生原理此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。心电图学二.心肌细胞的除极与复极1、心肌细胞的除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极，此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位。这种极化状态的消失，叫除极。心电图学心肌细胞的除极与复极2、心肌细胞的复极过程：除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正心肌细胞复极过程心电图学心肌细胞的除极与复极动作电位图总结：1）除极迅速，复极缓慢。2）除极为0相，复极包括1、2、3相。3）心肌细胞要在动作电位出现数毫秒后才发生收缩，即心脏在发生机械收缩之前，先发生电激动，而电激动的基础就是心肌细胞的动作电位。4）电位0、1、2、3相，相当于心肌的收缩期，4相相当于舒张期。心电图学三.电偶学说除极过程和复极过程可用一对电偶来说明。有两个带电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个整体，称之为电偶。正电荷叫电偶的电源；负电荷叫做电偶的电穴。其连线的中点称为电偶中心。除极和复极的扩展犹如一对电偶在移动。不同点为：除极时电源在前，电穴在后；而复极时电源在后，电穴在前。静息时，细胞膜表面不形成电偶，也就无电流。当心肌除极完了时，细胞表面亦不形成电偶，故无电流产生。只有除极过程或复极过程中，细胞表面才产生电位差，形成电偶，产生电流。心肌细胞除极和复极过程示意图＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－刺激心脏周围的组织和体液都能导电，因此可将人体看成为一个具有长、宽、厚三度空间的容积导体。心脏好比电偶（电源），无数心肌细胞动作电位变化的总和可以传导并反映到体表。在体表很多点之间存在着电位差，通过心电描记器从体表引导出来的图形。心电图学四.容积导电心电图学五.心电向量与心电向量环1、心电向量：物理学上把既有大小又有方向的量称之为矢量或向量，电偶亦有大小和方向，故称之为心电向量。心肌细胞除极或复极过程中产生的电力（电偶），具有一定的方向、大小和极性，可用向量来表示。一块心肌在其除极或复极过程中，每一瞬间产生无数的心电向量，由于心肌细胞排列各不相同，其产生的心电向量朝向四面八方。这些方向不同的向量通过物理的平行四边形法则，可形成一个瞬时综合向量。心室除极或复极按一定的顺序进行，每一瞬间除极或复极的心肌数目和方向均不相同，因此，其产生的瞬时综合心电向量方向、大小亦不相同。心电图学心电向量与心电向量环心电图学心电向量与心电向量环2、心电向量环：心房、心室除极或复极过程中，产生许多方向、大小不同的瞬时综合向量，构成一个环状轨迹，称为心电向量环，由于心脏是立体的，所构成的环为立体向量环，分别称为P向量（心房除极向量）；QRS（心室除极向量）和T向量（心室除极向量）。即P环、QRS环、T环。心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极。心电图学心电向量与心电向量环心电图学心电向量与心电向量环3、心室除极过程模式图心电图学心电向量与心电向量环QRS向量环心电图学心电向量与心电向量环4、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波心电图学六.心电向量环与心电图的关系（一）第一次投影一个立体向量环，经过两次投影，第一次投影把立体向量环投影在额面上、横面上，成为平面向量图，这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学心电向量环在立体面上的投影心电向量与心电图的关系（二）第二次投影1.向量环在胸导联轴上投影2.向量环在肢导联轴上投影心电向量与心电图的关系额面向量环与肢体导联心电图的关系1.二次投影/肢导联心电图学心电向量环与心电图的关系（二）第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系再把额平面向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上（速度为25mm/s）就是为肢体导联心电图；把横面向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上，就形成了心前导联心电图。（1）额平面向量环投影在额面的轴线上（2）横面向量环在胸前导联的投影＋－V1＋－V3＋－V5rSRSRs心电图学六.导联轴某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。EINTHOVEN在额平面上确定了三条轴线,三条轴线组成一个等边三角形，而心脏正位于等边三角形的中心。因一直延用至今，便称之为“标准导联”的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。额平面共有六条导联轴，横面上也有六个导联轴。明确了各肢体导联轴的方向及正负性后，应用向量环投影的概念，便不难理解额平面心电向量环在各导联的投影将产生什么样的波形。为了便于表明着6个导联轴之间的关系，将6个导联轴平移至O点，构成一个所谓的“六轴系统”，顺钟向侧的角度为正，逆钟向的角度为负。此对测定心电图的额面心电轴颇有帮助。心电图学电极与导联与其六轴关系肢体导联的导联轴额平面的六个导联轴心电图学横面向量环与胸导联心电图的关系后前右左心电图学肢体导联系统—反映矢状面情况心电图学胸前导联—反映水平面情况心电图学心电向量环与心电图的关系心电图产生的原理一个立体向量环，经过两次投影，第一次投影把立体向量图投影在额面、平面上，成为平面向量图，这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学；再把额平面向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上（速度为25mm/s）就是为肢体导联心电图；把横面向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上，就形成了心前导联心电图。心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在横面上的各导联轴上就是胸导联心电图。心电图学心电向量环与心电图的关系ⅠⅡⅢavRavLavFⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRRsⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRRsRs（2）横面向量环在胸前导联的投影＋－V1＋－V3＋－V5rSRSRs2、P向量环与P波的关系P向量环ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRsP向量环与P波的关系心电图学七.导联心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联（lead）。心电图学肢体导联系统—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6心电图导联名称心电图学八、心电图导联的连接1、肢体导联的连接包括：ⅠⅡⅢavRavLavF右手连接负极红夹子:右上肢黄夹子:左上肢绿夹子:左下肢黑夹子:右下肢＋－导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点心电图学心电图导联的连接2、胸前导联的连接心电图学心电图导联的连接3、选用导联V7左腋后线V4水平处V8左肩胛下角线V4水平处V9左脊柱线V4水平处V3R~V9R右胸部与V3~V9对称处心电图学心电图监护导联5、监护导联正确安放电极位置：（1）三电极综合Ⅰ导联正极放在左锁骨中点下缘。负极放在右锁骨中点下缘。地极放在右侧胸大肌下方。其优点是电极脱落机会少，不影响正常心电图描记，缺点是心电图振幅较小。心电图学心电图监护导联综合Ⅱ导联正极放在左腋前线第4或第6肋间。（黄）负极放在右锁骨中点下缘。（红）地极放在剑突下偏右。（黑）其优点是心电图振幅较大，缺点是电极脱落机会较多。综合Ⅲ导联正极放在左锁骨中线最低肋处。负极放在左锁骨中点外下方。地极置于剑突下偏右。心电图学心电图监护导联（2）五电极·右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；·左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；·右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；·左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；·胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。心电图学九.心电轴概念：将额面向量环各瞬间的向量综合起来成为一个总的向量即为平均向量。即左右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大综合向量相一致。心电图中称之为心电轴。一般是测定额面的最大综合向量（或平均向量）与I导联之间的度数。规定I导联正侧端为“0”,负侧端为±180°。循顺时针方向的角度为正，循逆时针方向的角度为负。心电图学肢体导联的导联轴与六轴系统心电图学心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏心电图学心电轴偏移的判断以肢体I、Ⅲ导联QRS波群主波方向来判断：①目测法：口诀：电轴偏看Ⅰ、Ⅲ，针锋相对为右偏,背道而驰是左偏。②计算作图法：a、根据I导联QRS波群代数和，画在I导联轴上，自此点作垂线。b、根据Ⅲ导联QRS波群代数和，画在Ⅲ导联轴上，自此点作垂线。c、将a、b的两条垂线交于一点，此点与导联轴的轴心相连，连线与Ⅰ导联所形成夹角的度数，即为心电轴的度数。心电图学心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5+8-4=+4正常正常心电轴的范围：-30°～-90°心电图学心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7左偏电轴左偏：-30°～-90°心电图学心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7右偏电轴右偏：+90°～+180°心电图学心电轴电轴极度右偏（或不确定）：-90°～-180°大于+110°电轴右偏注意牢记-30°～+110°电轴的诊断标准很重要，因-30°以左反映电轴显著左偏；而+110°以右在成人多为电轴异常右偏，多有病理意义。(1)轴显著左偏（-30°以上）：多属病理状态，常见的病因有:①左前分枝阻滞②左室肥厚③慢性阻塞性