帕金森病

帕金森病诊断与鉴别诊断帕金森病诊断与鉴别诊断帕金森病基本情况帕金森病临床特征帕金森病辅助检查帕金森病诊断标准帕金森病鉴别诊断帕金森病基本情况帕金森病（Parkinson’sdisease)是最常见的神经系统退行性疾病之一。英国医生JamesParkinson(1817)首先比较详细描述该病的临床特征。Itischaracterizedby“involuntarytremulous”motion,withlessenedmuscularpower,inpartsnotinactionandevenwhensupported,withapropensitytobendthetrunkforward,andtopassfromawalkingtoarunningpace.帕金森病基本情况祖国医学对帕金森病的描述•《皇帝内经》•《千金要方》孙思邈（唐代）•《儒门事亲》张子和（金元）*•《赤水玄珠》孙一奎（明代）*大发则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺，口目张瞠，唇口嚼烂，抖擞之状，如线引傀儡……帕金森病基本情况----流行病学患病率：15～328/10万人口，55岁人口约1%发病率：10～21/10万人口/年流行特征：-男女-白种人黄种人黑人-年龄：40-50岁40/10万50-59岁100/10万60-69岁250-500/10万70岁700/10万基因突变炎性/免疫反应：炎性因子、小胶质细胞环境毒素氧化应激线粒体功能障碍：复合体Ⅰ、TAC蛋白降解功能障碍年龄老化兴奋性氨基酸……PD的发病是内、外因共同造成的帕金森病基本情况----发病机制LossofnigralcellsPresenceofLewybodiesDepositionofreactivemicrogliaandotherinflammatorycellsShults,PNAS2006;103:1661帕金森病基本情况----病理改变帕金森病基本情况----DA的合成与代谢DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脱羧酶TH-酪氨酸羟化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂帕金森病基本情况----生化病理左旋酪氨酸TH↓→L-DOPADDC↓→DA↓DACOMT→3-MTMAO→HVA帕金森病基本情况----临床分期70%50-70%静止性震颤躯干、肢体僵硬运动迟缓姿势与平衡障碍强直冻结现象2~5年临床前期PD早期PD晚期DA含量减少DA能神经元变性帕金森病临床特征多在60岁后发病隐袭起病，缓慢进展症状多自一侧上肢开始→波及同侧下肢→对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%~70%)帕金森病临床特征•运动症状运动迟缓（Bradykinesia)肌强直(Rigidity)静止性震颤(RestingTremor)姿势步态异常(Posturalinstability,Gaitdysfunction)•非运动症状认知/精神异常(Cognitivedysfunction)睡眠障碍(Sleepdysfunction)自主神经功能障碍(Autonomicdysfunction)感觉障碍(Sensorysymptoms)临床表现—静止性震颤拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作,节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤帕金森病临床特征----肌强直多从一侧肢体开始初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直，lead-piperigidity)若伴震颤，检查时感觉均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直，cogwheelrigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致帕金森病临床特征----运动迟缓因肌强直、姿势反射障碍，使随意动作启动困难、执行困难、动作缓慢及减少表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸(maskface)球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍手指精细动作(系扣纽、鞋带等)困难、僵住，小写症(micrographia)做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓行走时伴随动作减少帕金森病临床特征----运动迟缓小写症（micrographia）面具脸（maskface)帕金森病临床特征----姿势平衡障碍•站--屈曲体姿•行--早期下肢拖曳；之后启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、慌张步态•转弯--平衡障碍辅助检查血液CSF:高香草酸（HVA）水平减低脑结构检查：CT、MRI（排除性检查）功能显像：PET/SPECT基因检测嗅觉功能测试经颅多谱勒超声••••••英国PD协会脑库临床诊断标准UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteriaforIdiopathicParkinsonDisease诊断标准步骤Ⅰ：parkinsonism诊断运动减少：随意运动在始动时缓慢；疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低至少具备下述一项：A.肌肉强直B.静止性震颤（4－6Hz）C.姿势障碍（非原发性视觉，前庭功能，小脑功能及本体感受功能障碍造成）诊断标准步骤Ⅱ：帕金森病排除标准反复的脑卒中发作史，伴PD特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史非药物所致的动眼危象在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病病情持续性缓解或快速进展（3年内Hoehn-Yahr分级达到Ⅲ期）诊断标准步骤Ⅱ：帕金森病排除标准(续)发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和执行功能障碍锥体束征阳性（Babinski+）CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP诊断标准步骤Ⅲ：帕金森病支持标准确诊帕金森病需至少符合下列3项或3项以上：单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应良好（70-100％）左旋多巴导致的明显异动症左旋多巴的疗效持续5年或5年以上临床病程10年或10年以上诊断标准帕金森病鉴别诊断原发性震颤继发性帕金森综合征遗传性帕金森综合征肝豆状核变性亨廷顿病家族性基底节钙化遗传型橄榄桥脑小脑萎缩帕金森叠加综合征帕金森病鉴别诊断----特发性震颤临床表现ETPD发病年龄中青年多见老年多见家族史50-70%10-15%遗传方式常显常显/常隐致病基因FET1α-synuclein,Parkin,Larrk-2等病理无特殊黑质神经元脱失，Lewy小体起病方式多对称不对称受累部位手、头、发声部位、腿手、腿、躯干、面、发声部位震颤姿势性、意向性静止性震颤频率4-12Hz4-6Hz肌强直无有少动无有姿势反射障碍无或出现时间晚有，出现时间较ET早酒精、镇静药震颤减轻无效治疗普萘洛尔、阿罗洛尔左旋多巴制剂，多巴胺受体激动剂等帕金森病鉴别诊断---继发性帕金森综合征常见病因：中毒：一氧化碳中毒多见，此外有Mn、MPTP等感染：脑炎后可出现帕金森综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后有数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的帕金森综合征药物：服用抗精神病药吩噻嗪类和丁酰类药物能产生多巴胺缺乏症状，多停药后恢复。其他包括利血平、胃复安、桂利嗪、胺碘酮等。脑血管病：脑梗死、脑出血外伤：拳击性脑病、颅脑外伤后遗症有明确病因，仔细询问病史有助于诊断帕金森病鉴别诊断----药源性帕金森综合征与药物诱导的关系抗精神病药:酚噻嗪丁酰苯噻吨，硫蒽苯甲酰胺酶抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺晕海宁（茶苯海明）减食欲剂右旋苯丙胺，安非拉酮其它类:利血平α-甲基多巴锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂Ca离子拮抗剂胺碘酮帕金森病鉴别诊断----肝豆状核变性发病年龄小，常有其他类型不自主运动有肝脏损害角膜K-F环血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加双侧基底节区对称性的T1加权低信号、T2加权高信号下述临床特点可作为诊断VP的依据:≥65岁的老年人,有高血压和脑卒中史急性、亚急性起病，阶段性进展初始症状以步态损害(碎步、宽基步)为主临床少见的齿轮样强直和静止性震颤体征有锥体束征，小便失禁和痴呆左旋多巴疗效欠佳影像学检查有弥漫性皮质下白质病变，基底节多发性梗死、脑萎缩帕金森病鉴别诊断----血管性帕金森综合征帕金森病鉴别诊断----帕金森叠加综合征是一组特殊类型的帕金森综合征，表现为病因不明的多系统神经退变、帕金森征作为附加症状的神经变性疾病。往往对左旋多巴治疗无效，病情进展快且预后差，主要包括下列几种疾病：多系统萎缩（Multiplesystematrophy,MSA)进行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy,PSP)皮层基底节变性（Corticobasalganglionicdegenerationg,CBD)路易体痴呆（Lewybodywithdementia,LBD)Parkinsonism-plussyndrome(PD-pluS)帕金森病鉴别诊断----帕金森叠加综合征主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状根据主要症状分为：①纹状体黑质变性(SND)②自主神经功能衰竭(SDS)③橄榄脑桥小脑萎缩(SOPCA)多系统萎缩（MSA）帕金森病鉴别诊断----帕金森叠加综合征轴性、对称性帕金森样表现，早期出现姿势不稳向后倾倒，震颤少见（10-15%）特征性垂直凝视麻痹左旋多巴治疗反应差头部MRI表现“蜂鸟征”进行性核上性麻痹（PSP)帕金森病鉴别诊断----帕金森叠加综合征可有姿势性或动作性震颤、肌强直，对左旋多巴反应差，失用，异己手征，皮层性感觉障碍，部分有认知障碍，晚期可轻度痴呆皮层基底节变性（CBD)帕金森病鉴别诊断----帕金森叠加综合征出现早且迅速进展的视幻觉、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变化帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳路易体痴呆（LBD)帕金森病诊断诊断思路首先确定是否为帕金森其次确定是继发还是原发最后与PD叠加综合征鉴别基本顺序应鉴别的疾病step1听取病历帕金森病病历（+）药物性帕金森综合征血管性帕金森综合征中毒性帕金森综合征step2体格检查所见（+）所见（-）帕金森病step3CT、MRI所见（+）脑内器质性疾病所见（-）PSP、CBD、SND、MSAstep4血液生化检查所见（+）代谢性疾病所见（-）（Wilson、甲减）step5全部正常所见（+）帕金森病所见（-）Step6临床观察时间是最好的医生CanwediagnosePDbeforeonsetofmotorsymptoms?帕金森病早期诊断帕金森病早期诊断早期标记的发现期Savittetal,JCI,2006;116:1744临床前期表现PresymptomaticEssentialtremorDepressionandanxietyHyposmiaConstipationRBDSh