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药物过敏的诊断与管理DiagnosisandManagementonDrugAllergy主讲人：苏梦可Allergy2014;69:420–437药物过敏的国际共识Allergy2017;72:1006–1021.食物过敏、药物过敏和严重过敏反应的精准医学DrugadversereactionsAdversedrugreactionsAdversereactiontodrugDrugAllergyDrughypersensitivityreactions(DHRs)Allergy2014;69:420–437TERMSDefinitionandclassificationsofDHRsPathogenesisandpathophysiologyClinicalpresentationsDiagnosisBiologicaltestsPrinciplesofdrugallergymanagementDHRs=DrughypersensitivityreactionsAllergy2014;69:420–437CONTENTSDefinitionandclassificationsofDrughypersensitivityreactions（DHRs）药物超敏反应的定义和分型DHRs的定义DefinitionDrughypersensitivityreactions(DHRs)aretheadverseeffectsofpharmaceuticalformulations(includingactivedrugsandexcipients)thatclinicallyresembleallergy(Box1).DHRs是临床上类似于过敏反应的药物不良表现。药物过敏反应是证明有确切的免疫机制的DHRs（药物特异性抗体或T-cell介导）当可疑DrugAllergy时，DHRs是最合适的术语。15%ofalladversedrugreactionsDHRsaffectmorethan7%ofthegeneralpopulationDHRs的分型•Classifications•DHRs表现多种多样（异质性的）•Clinically,DHRscanbeclassifiedas:临床分型速发型DHRs非速发型DHRs•Mechanistically,DHRscanbedefinedasallergicandnonallergic.机制上分型：过敏性，非过敏性PathogenesisandpathophysiologyofDHRDHRs的发病机制和病理生理学PathogenesisandpathophysiologyImmune/allergic/andnonimmune/nonallergicDHRsImmediateallergicDHRs/Nonimmediate/delayedallergicDHRsChemicalbasisofdrugallergies1.thehaptenhypothesis2.Analternativehypothesis(thepharmacologicalinteractionwithimmunereceptor(p-i)concept)3.Pharmaco-andimmunogeneticbasisofdrugallergiesRoleofvirusesinthepathogenesisofDHRsClinicalpresentationsofDHRsDHRs的临床表现ImmediateDHRs：AcuteanddelayedmanifestationsofDHRsUrticaria荨麻诊Angioedema血管性水肿Rhinitis鼻炎Conjunctivitis结膜炎Bronchospasm支气管痉挛gastrointestinalsymptoms(nausea,vomiting,diarrhea)anaphylaxis,whichcanleadtocardiovascularcollapse(anaphylacticshock)严重过敏反应Allergy2014;69:420–437NonimmediateDHRs（skinwithvariablecutaneoussymptoms）Delayedurticaria迟发型荨麻疹Maculopapulareruptions斑丘疹性红皮病Fixeddrugeruptions(FDE)固定性药疹Vasculitis血管炎blisteringdiseases：皮肤水疱疾病TEN（toxicepidermalnecrolysis）中毒性表皮坏死松解症SJS（Stevens-Johnsonsyndrome史蒂文斯—约翰逊综合征Generalizedbullousfixeddrugeruptions泛发性固定性药疹AGEP（acutegeneralizedexanthematouspustulosis)急性泛发性脓疱病Drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms(DRESS)嗜酸细胞增高伴全身症状的药物反应Symmetricaldrug-relatedintertriginousandflexuralexanthemas(SDRIFE)对称性药物相关的擦烂性和皱着部皮疹（是一种最新的病名）•Internalorganscanbeaffectedeitheraloneorwithcutaneoussymptoms(HSS/DRESS/DiHS,vasculitis,SJS/TEN)hepatitis肝炎renalfailure肾衰pneumonitis肺炎anemia贫血症neutropenia中性白细胞减少症thrombocytopenia血小板减少Vasculitis血管炎Drug-inducedhypersensitivitysydrome,DIHS•青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物，尤其是半合成青霉素(氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)多引起该型药疹。•麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。1、麻疹样药疹重度麻疹样的药疹轻度麻疹样的药疹2、猩红热样药疹•猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2～3日内可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。3、固定性药疹•解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。•皮疹多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处，手足背及躯干亦可发生。•皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，直径约l～4cm，常为一个，偶可数个，边界清楚，绕以红晕，轻度瘙痒，一般不伴周身症状。痢特灵引起的固定性药疹4、荨麻疹型药疹•多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、痢特灵、青霉素等引起。•临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。•若致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，可表现为慢性荨麻疹。5、湿疹型药疹•接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎，可出现湿疹样皮疹。•皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片,泛发全身，可有糜烂、渗出、脱屑等，全身症状常较轻，病程相对较长。湿疹型药疹Robertsetal.JInfect.2005Jun;50(5):375-81.6、紫癜型药疹•多由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等引起。•可通过II型变态反应引起血小板减少性紫癜，或III型变态反应出现血管炎而产生紫癜。•轻者双侧小腿出现红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，可略微隆起，压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。•重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出血、贫血等。7、多形红斑型药疹•多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。•临床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜，可伴疼痛。•皮疹可泛发全身，在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂，疼痛剧烈。•可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可导致死亡。多形性红斑,渗出性多形红斑,SJS•水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。•多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，糜烂及渗出，常累及口腔及外生殖器粘膜多形性红斑,渗出性多形红斑,斯-约二氏综合征Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)ClinRevAllergyImmunol.2018Feb;54(1):147-176.8、大疱性表皮松解型药疹•常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。•是病情严重的药疹之一，起病急骤，部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹，皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片，迅速波及全身。•红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，可形成大面积的表皮坏死松解。呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大面积的糜烂及大量渗出，似浅表的II度烫伤，触痛明显。•全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。•严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。中毒性表皮坏死松解症(TEN)（大疱性表皮松解型药疹）•红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱•尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面•可形成大面积的表皮坏死松解呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上•可伴大面积的糜烂及大量渗出似浅表的II度烫伤，触痛明显ClinRevAllergyImmunol.2018Feb;54(1):147-176.多形性红斑,渗出性多形红斑,斯-约二氏综合征/中毒性表皮坏死松解症(SJS/TEN)9、剥脱性皮炎型药疹•磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平等)、解热镇痛类、抗生素等药引起。•药疹多是长期用药后发生。皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。2～3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱。头发、指(趾)甲可脱落(病愈可再生)。•口唇和口腔粘膜红肿，或出现水疱、糜烂，疼痛而影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重时可发生角膜溃疡。•全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。•该型药疹病程较长，如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。剥脱性皮炎型药疹Danger/severitysignsofDHRsDHRs的危险/严重信号（征兆）Acompletehistoryofthedrugstaken(types,doses,durationAdetaileddescriptionofthesymptomsandsigns(types,onset,localization,andevolution),Acompleteexaminationoftheskinandthemucousmembranes(includingthemouth,eyes,andgenitals)Asearchfordanger/severitysigns,whichincludeclinicalsymptomsaswellassomelaboratoryparameters(Fig.2)Multipledrughypersensitivitysyndrome多种药物超敏反应综合症（MDHS）M