02第二章(外科)

第二章外科疾病护理常规第一节总论一、一般护理常规1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。2.完善术前各项检查血型和交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等。3.观察病情变化及监测生命体征如有异常及时汇报医生配合处理。4.呼吸道准备吸烟者术前2周停止吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃肠道准备根据病情给予合理的饮食，按手术和麻醉的需要做好肠道准备，一般术前禁食8小时，禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。6.术前进行适应性训练，指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。8.术日晨护理术前2小时按手术要求做好皮肤准备；测量生命体征，询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。9.备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。10.与手术室接诊人员仔细核对患者(腕带)、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。11.根据手术类型准备麻醉床，备好床旁用物，如吸氧装置、吸引装置、输液架以及监护设备等。12.术后护理按麻醉后患者护理常规。二、麻醉后护理常规1.根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。2.动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测6～8小时或至生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。4.常规吸氧2～4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5.全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流饮食，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。7.妥善安置各类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。一、烧伤护理常规1.评估患者烧伤的面积、深度，注意有无合并呼吸道烧伤、休克和复合伤。2.观察患者生命体征、神志、尿量及创面的情况，重点观察心率，以及呼吸节律、深度和形态的变化。中、重度呼吸道烧伤患者给予鼻导管吸氧4～5L/min，如有异常及时汇报医生配合处理。3.建立有效的静脉通路，根据患者的烧伤面积、深度、尿量、心率、中心静脉压等合理安排输液种类和速度，成人尿量维持在30～50ml/h，小儿20ml/h，伴吸入性损伤或颅脑外伤患者尿量维持在20ml/h。4.保持室内空气清洁，每日定时消毒空气，进人烧伤病房应戴口罩、帽子，接触患者前需洗手，更换敷料时严格遵守无菌操作原则，限制探视人员，预防感染。5.做好创面护理，及时更换潮湿创面纱布，采用暴露疗法患者病室温度控制在28～32”C，相对湿度so%～6o%，使用烤灯照射时，调节合适的距离；定时给患者翻身，保护骨隆突处皮肤，保持床单元干燥、平整、清洁。6.根据烧伤各阶段病情需要合理调节饮食；禁食患者做好口腔护理。7.康复指导尽早指导、协助患者进行功能锻炼，指导正确使用抗瘢痕的药物及器具，同时注意烧伤患者的心理护理。8、出院指导告知患者出院后继续抗瘢痕治疗至少6个月，3～6个月可再行瘢痕松解修复术，定期复诊。四、肠内营养护理常规1.评估病情了解胃肠道功能，有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等肠内营养禁忌证。病情允许时取半卧位。2.检查确认喂养管在位通畅，输注前充分摇匀营养液，正确连接管道。3.合理输注一般能量密度从2.09kJ/ml渐增至4.18kJ/ml或更高；输注速度以20m1/h起逐步加速并维持在100～120m1/h,以输液泵控制滴数为佳；输注量开始250～300ml/d，在5～7天内逐步达到全量；滴注温度以接近正常体温为宜(37～40℃)。4.营养液现配现用，悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6～8小时，每天更换输注皮条、袋或瓶。予鼻导管吸氧4～5L/min，如有异常及时汇报医生配合处理。5.保持喂养管通畅，妥善固定，每4小时检查一次喂养管的深度；输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；管饲药物须经研碎。6.及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量，如〉100～150l，应延迟或暂停。7.输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状，观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温的变化。8.评估疗效动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变化，及时调整肠内营养方案。9.出院指导对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导，定期复诊。五、肠外营养护理常规1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌证。2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用!在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN)时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5mg/(kg*min).20%的脂肪乳剂250ml需输注4～5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。5.病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出人量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养；发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理。8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。第二节神经外科护理常规一、一般护理常规1.根据病情备好急救用物(氧气、吸引装置、监护仪、气切包等)，配合抢救处理。2.观察意识、瞳孔(正常2～4-)、生命体征及神经系统症状，如：面瘫、失语、肢体瘫痪、癫痫发作等(意识判断见表2-1、表2-2)。表2-1意识状态分级意识状态；语言刺激反应；痛刺激反应；生理反应；大小便能否自理；配合检查。清醒灵敏灵敏正常能能模糊(朦胧)迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能中昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能表2-2Glas-gow昏迷评分表ヘ睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作(痛刺激时)5疼时睁眼2吐词不清3肢体回缩(痛刺激时)4不能睁眼1有音无语2异常屈曲(痛刺激时)3不能发音1异常伸直(痛刺激时)2无动作(痛刺激时)13.观察有无颅高压症状，如头痛、呕吐。4.评估有无压疮、跌倒、坠床、非计划控管等风险，采取对应防护措施。5.术前准备备皮、备血、皮试、禁食禁饮8小时，训练床上大小便（颅高压者禁忌灌肠）。6.全麻清醒及生命体征平稳者，床头抬高15°-30°(脊髓损伤者头、颈、躯干呈一直线位)。7.观察伤口渗血情况，估计出血量，及时更换敷料。8.引流管勿折叠、扭曲、压迫、堵塞，观察引流液的性质、量。二、检查或治疗护理常规（一）脑室、蛛网膜下腔引流护理常规1.妥善固定引流管，并进行标识(注明名称)，观察并记录脑脊液颜色、性状、量；躁动者适当予以约束。2.保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠、牵拉。3.根据病情调整脑室引流瓶悬挂高度，控制流速及引流量，保持匀速外滴，每日引流量不超过300～500ml。4.置管处敷料保持清洁干燥，并观察局部有无红肿、疼痛。5.搬动患者时夹闭引流管后再搬动，防止逆流。6.观察有无颅内低压综合征(如头晕、呕吐、虚脱等)及颅内血肿症状(如头痛加剧、意识改变等)。7.拔管前先试行夹管24～48小时，观察有无颅内压增高症状，如意识、瞳孔、生命体征变化。8.拔管后注意置管处有无脑脊液漏，如局部敷料反复潮湿等。(二)亚低温治疗护理常规1.调节室温在18～22°C。2.观察制冷降温机工作参数，体温维持在32～35℃。加用冰袋、冰帽，接近体温时应及时更换。3.每小时监测体温，直肠测温者，肛温探头放入肛门内6-10cm。4.给予多功能监护，维持心率(＞60次/分)、血压9o/60nl田Hg)，判断有无心律失常(QRS波增宽，QT间期延长改变等)，观察呼吸(频率、节律)、SpO2情况。5.观察冬眠合剂使用效果，保持患者处于昏睡状态，如出现四肢肌张力增高、寒战应及时处理。6.观察有无颅高压症状(意识改变、头痛、呕吐、Cushing反应等)。7.鼻饲饮食温度在30～32”℃为宜或不超过当时体温。8.复温时，应缓慢升温，平均4小时升高1℃，体温恢复至37℃左右为宜；先撤去物理降温进行自然复温，再逐渐降低冬眠合剂量直至停用；必要时加盖棉被，提高室温。9.并发症观察及干预(1)室颤：出现室颤立即停止降温，行心脏按压或电击除颤。(2)肺部感染：加强呼吸道湿化、拍背、吸痰。(3)皮肤问题：注意保护末梢及骨隆突处皮肤，避免长时间受压。(4)消化系统并发症：观察腹部体征，必要时给予胃肠减压。(5)出血：观察有无皮肤淤斑、口腔黏膜出血、血尿、黑便、便血等，并及时处理。三、常见疾病护理常规(一)颅内压增高护理常规1.按神经外科一般护理常规护理。2.观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。3.观察有无头痛、呕吐、肢体活动等变化，出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。4.卧床休息床头抬高15°～30°。持续吸氧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5.控制液体入量不能进食者，成人补液量每日不超过2000ml，并控制补液速度（除脱水剂外，补液速度＜60滴/分)。观察尿量，并保持每日尿量不少于600ml。6.应用20%甘露醇、速尿等脱水利尿药物降颅压（20%甘露醇250ml于15～30分钟内滴完)，注意观察尿量。7.便秘时可用缓泻剂，禁用高位灌肠。8.根据患者出现的不同症状采取针对性护理(如呕吐、癫痫等症状护理)。9.告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素；若出现躁动及时处理。(二)颅脑损伤护理常规【术前】1.观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。2.观察有无头痛、呕吐、肢体活动等变化，出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。3.观察伤口情况、有无复合伤、癫痫、躁动、失语、大小便失禁等情况（EDH观察有无中间清醒期或意识好转期）。4.生命体征稳定者，予床头抬高15°～30°，保持头与脊柱在同一直线上，防止头颈过屈。5.保持呼吸道通畅，必要时氧气吸人。6.告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动。出现躁动、癫痫发作及时处理。7.脑脊液漏护理(1)保持漏口处清洁，如外耳道、口鼻腔清洁，卧床休息至脑脊液漏止。(2)禁忌：冲洗、填塞、耳鼻滴药、腰穿。(3)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。【术后】1.麻醉清醒后床头抬高15°～30°。2.头部引流管保持通畅，观察并记录引流量、颜色及性状，搬动时予以夹闭。导尿管、气管插管、气管切开、深静脉置管按相应规范护理。3.持续吸氧，保持呼吸道通畅。4.告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动。出现躁动、癫痫发作及时处理。5.昏迷及瘫痪者保持肢体功能位，做好基础护理，预防肺炎、压疮、关节挛缩等并发症。6.健康宣教(1)进食清淡易消化富含粗纤维食物，保持大便通畅