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B轮岛礁区航行搁浅事故案例分析一、船舶概况船名：Balduin（鲍杜因）出发港：奥斯陆目的港：Fredikstad（腓特烈斯塔）二、事故过程1984年10月30号，机动船Balduin由奥斯陆出发开往Fredikstad，这是一个大约5小时的沿奥斯陆的狭长海湾的航行航次。出发之后船长离开了驾驶台，留下引航员和二副值班，并且他告诉二副在到达Videgrunnen灯塔前20分钟通知他。船舶正常航行只是二副和引航员都保持沉默。这很可能是因为出发之前当引航员和二副在驾驶台相见时发生了一个小摩擦的结果。1928船舶经过S灯塔，二副在航海日志上作了记录。船舶以17节的航速全速前进。1955二副按照船长先前的指示通知了他。船舶用自动舵航行，所有的改向操作都是由引航员在没有通知值班驾驶员的情况下独自执行。由于某种原因，引航员没有注意到T灯塔以及船舶经过此水域时间，本来是要经过这里时朝着Fredrikstad改航090°的。但他们没有采取任何改向措施继续向前航行。2005船长到驾驶台。他没有理睬二副，也没有去确认船舶的位置。他切断了自动舵并让舵工就位。此刻K灯塔出现在船左艏方向。二副在船长到达驾驶台之后没有继续航行工作而是把注意力放在了别的工作上。事后引航员声称当时他并不确定船舶的确切位置，而且没有告知任何人。船长当时问引航员船舶的位置，并且告知T灯塔就在船左艏方向，而事实上此灯塔为K灯塔。2018当Balduin轮绕过K灯塔时船舶改驶航向090°，当时生活在船首15海里远的Stromstad市的舵工有一种很熟悉的奇怪的感觉，于是他问站在他面前的两个人：“在大桅前的远处的红色灯光不就是在Stromstad城里吗？”没有人理睬他。2023Balduin轮的船壳底部以全速撞向Svartskaren礁，造成船首部分的严重损坏。三、事故主要原因1.引航员未与二副交流航向变化和实施转向等非常重要的船舶控制；2.船长没有对航次计划及引航员的操作进行监督；3.驾驶台对于制度与程序的执行有失误。四、情景意识1.值班人员中引航员、船长、二副和舵工均没有意识到已经航行过了T灯塔。2.整个船舶航行计划和船舶定位没有成为获取情境意识的手段。3.值班二副和引航员对整个船舶航行没有做到“接下来会发生什么”的准备和预知。五、失误链1.二副与引航员在船舶航行时无沟通；2.引航员未及时确认船舶位置且独自进行任何改向操作；3.误识航标且继续前行，且航速过快；4.船长未及时与二副及引航员沟通了解船舶位置；5.二副疏忽职责在船长到达驾驶台后做把注意力放在了别的工作上；6.忽视舵工的提醒；六、分析与评估：1.团队成员之间的信息交流。很明显，在驾驶台内部，信息的交流是受到各种限制的。值班二副与引航员之间一直在沉默状态，任何信息交换没有实施，包括航向变化和实施转向等非常重要的船舶控制。船长上驾驶台之后，也没有与引航员或者值班二副进行信息交流，以至于主观上认为此时船舶到达了T灯塔而直接实施操作。2.驾驶台团队的情境意识问题。驾驶台的相关人员均没有做好这一点，良好的情景意识表现为：正确地感知船舶条件实际状态与变化趋势的理解力、能敏捷地察觉船舶周围的实际情况与变化趋势的注意力、能全面地了解周围情况变化对船舶运动影响的判断力、能正确地预测船舶即将面临的局面和安全状况的适应性。3.船舶团队的领导与决策问题。首先，整个驾驶台处于松散的引航员独自控制之下，没有任何监督和协同工作。其次，船长到驾驶台。他没有理睬二副，也没有去确认船舶的位置，直接切断了自动舵并让舵工就位，没有做到资源管理中团队“协同工作”，处理好个人决策和团队决策的关系。再次，引航员没有充分融入团队，与船舶人员工作部协调。4.识别与中断失误链。没有人意识到失误链正在形成，识别失误链的迹象。偏离计划航线本身就是迹象。引航员当时他并不确定船舶的确切位置，而且没有告知任何人。5.制度与程序的执行。二副在船长到达驾驶台之后没有继续航行工作而是把注意力放在了别的工作上，这一做法本身也反映了驾驶台对于制度与程序的执行有失误。航次计划的实施与监督也是程序要求。七、结束语这是一起原因简单：误识重要航海标志而导致的交通事故，但是给船员的教训却是很深刻的，因为这是驾驶台团队成员连续出错而不能中断失误链，最终出现了事故，在航行中应当尽量避免此类事故的发生。