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36三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表表1预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总）省（自治区、直辖市）市（县）年月编号项目人数指标说明1.婚前保健接受婚前保健人数男由表1–Ⅰ汇总获得。2.女3.接受艾滋病咨询人数男4.女5.接受HIV检测人数男6.女7.HIV检测阳性人数男8.女9.孕期接受初次产前保健的孕妇数由表1–Ⅱ汇总获得。10.接受艾滋病咨询孕妇数11.接受HIV检测孕妇数12.HIV检测阳性孕妇数13.住院分娩住院分娩产妇数14.孕期接受艾滋病咨询产妇数15.孕期接受HIV检测产妇数16.仅产时接受艾滋病咨询产妇数17.仅产时接受HIV检测产妇数18.仅产时HIV检测阳性产妇数19.HIV检测阳性产妇总数20.住院分娩活产数21.HIV阳性产妇所生活产数22.非住院分娩非住院分娩产妇数由表1–Ⅲ汇总获得。23.孕期接受艾滋病咨询产妇数24.孕期接受HIV检测产妇数25.仅产时接受HIV检测产妇数26.仅产时HIV检测阳性产妇数27.HIV检测阳性产妇数28.非住院分娩活产数29.HIV阳性产妇所生活产数30.地区产妇总数31.地区活产总数填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：37表1–Ⅰ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由婚前保健机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月编号项目人数1.接受婚前保健人数男2.女3.其中接受艾滋病咨询人数男4.女5.其中接受HIV检测人数男6.女7.其中HIV检测阳性人数男8.女填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：38表1–Ⅱ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月编号项目人数指标说明9.孕期接受初次产前保健的孕妇数指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。10.接受艾滋病咨询孕妇数以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或其他记录资料为依据。11.接受HIV检测孕妇数孕期初次接受HIV检测的孕妇人数，以艾滋病检测结果报告单为依据。12.HIV检测阳性孕妇数包括所有在孕期经HIV补充试验检测阳性的孕妇，无论其妊娠结局如何。13.住院分娩住院分娩产妇数包括在本机构住院分娩的所有产妇（含≥28孕周引产的产妇）。14.孕期接受艾滋病咨询产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。15.孕期接受HIV检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV检测的人数。16.仅产时接受艾滋病咨询产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询的产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。17.仅产时接受HIV检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及艾滋病检测结果报告单填写。18.仅产时HIV检测阳性产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV检测，仅在住院分娩时才接该检测，且经HIV补充试验检测阳性的产妇人数。19.HIV检测阳性产妇总数在本机构住院分娩的所有经HIV补充试验检测阳性的产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。20.住院分娩活产数包括所有住院分娩活产数。21.HIV阳性产妇所生活产数在本机构住院分娩经HIV补充试验检测阳性产妇分娩活产数。注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：39表1–Ⅲ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月编号项目人数指标说明22.非住院分娩非住院分娩产妇数由三级保健网络常规上报数据获得。23.孕期接受艾滋病咨询产妇数在孕期接受过艾滋病咨询的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录为依据。24.孕期接受HIV检测产妇数在孕期接受过HIV检测的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”为依据。25.仅产时接受HIV检测产妇数在孕期未接受HIV检测，仅分娩时才接受该检测的产妇人数，依据“孕产期保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”填写。26.仅产时HIV检测阳性产妇数在孕期未接受HIV检测，仅分娩时才接受该检测，且经HIV补充试验检测阳性的产妇人数。27.HIV检测阳性产妇数指非住院分娩的所有经HIV补充试验检测阳性的产妇人数。28.非住院分娩活产数指非住院分娩的所有活产数。29.HIV阳性产妇所生活产数指非住院分娩的经HIV补充试验检测阳性产妇分娩活产数。30.辖区产妇总数由三级保健网络常规上报数据获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的产妇人数总和。31.辖区活产总数由三级保健网络常规上报数据获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的活产数总和。填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：40表2预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总）省（自治区、直辖市）市（县）年月编号项目人数指标说明1.孕期接受初次产前保健的孕妇数由表2–Ⅰ汇总获得。2.接受梅毒检测孕妇数3.其中：梅毒感染孕妇数4.接受乙肝表面抗原检测孕妇数5.其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒检测产妇数由表2–Ⅰ汇总获得。7.仅产时接受梅毒检测产妇数8.仅产时诊断为梅毒感染产妇数9.梅毒感染产妇总数10.梅毒感染产妇所生活产数11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原检测产妇数12.仅产时接受乙肝表面抗原检测产妇数13.仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数14.乙肝表面抗原阳性产妇总数15.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数17.非住院分娩梅毒接受梅毒检测产妇数由表2–Ⅱ汇总获得。18.梅毒感染产妇数19.梅毒感染产妇所生活产数20.乙肝接受乙肝表面抗原检测产妇数21.乙肝表面抗原阳性产妇总数22.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：41表2–Ⅰ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月编号项目人数指标说明1.孕期接受初次产前保健的孕妇数指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。2.接受梅毒检测孕妇数孕期初次接受梅毒检测的孕妇人数，以梅毒检测结果报告单为依据。3.其中：梅毒感染孕妇数包括所有在孕期诊断为梅毒感染的孕妇，无论其妊娠结局如何。4.接受乙肝表面抗原检测孕妇数孕期初次接受乙肝病毒血清标志物检测（乙肝表面抗原或两对半）的孕妇数，以检测结果报告单为依据。5.其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数包括所有在孕期检出的乙肝表面抗原阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒检测产妇数产妇中在孕期接受梅毒检测的人数。7.仅产时接受梅毒检测产妇数产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及梅毒检测结果报告单填写。8.仅产时诊断为梅毒感染产妇数产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅分娩时才接受该检测、且诊断为梅毒感染的产妇人数。9.梅毒感染产妇总数所有诊断为梅毒感染的产妇人数，无论其在孕期还是产时诊断为梅毒感染。10.梅毒感染产妇所生活产数梅毒感染产妇分娩活产数。11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原检测产妇数产妇中在孕期接受乙肝病毒病血清标志物检测（乙肝表面抗原或两对半）的人数。12.仅产时接受乙肝表面抗原检测产妇数产妇中在孕期未接受乙肝病毒血清标志物检测（乙肝表面抗原或两对半），仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及相关检测结果报告单填写。13.仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数产妇中在孕期未接受乙肝病毒血清标志物检测（乙肝表面抗原或两对半），仅住院分娩时才接受该检测、且乙肝表面抗原阳性的产妇人数。14.乙肝表面抗原阳性产妇总数所有乙肝表面抗原阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。15.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：42表2–Ⅱ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月编号项目人数指标说明17.非住院分娩梅毒接受梅毒检测产妇数接受过梅毒检测的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“梅毒检测结果报告单”为依据。18.梅毒感染产妇数所有诊断为梅毒感染产妇人数。19.梅毒感染产妇所生活产数所有梅毒感染产妇分娩活产数。20.乙肝接受乙肝表面抗原检测产妇数接受过乙肝病毒血清标志物检测（乙肝表面抗原或两对半）的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“检测结果报告单”为依据。21.乙肝表面抗原阳性产妇总数所有乙肝表面抗原阳性产妇人数。22.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数所有乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：43编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名：身份证号：.出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详婚姻状况：未婚、初婚、再婚、同居、离婚、丧偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：孕产妇/婚检妇女属于：本县区、本市其他县区、本省其他地市外省、港澳台、外籍（国家）二、艾滋病病毒感染相关情况明确艾滋病病毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他明确艾滋病病毒感染时间：年月日本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）：否、是：本次是确诊HIV感染后第次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（可多选）：与HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他三、丈夫/性伴情况姓名：出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详HIV检测情况：不详、未检测、检测HIV检测结果：不详、阴性、阳性，明确感染的时间：年月日、不详最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、异性传播、同性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（可多选）：无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、产时、产后艾滋病检测前咨询情况：未咨询、咨询；艾滋病检测后咨询情况：未咨询、咨询报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：44编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）姓名：身份证号