05第五单元支气管哮喘

第五单元支气管哮喘一、概念支气管哮喘（简称哮喘）是嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【ZL】17支气管哮喘发病的最主要临床特点是（2005）A反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解B反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解C反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解D反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可缓解E反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍难缓解【ZL】1引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是A.遗传因素B.支气管黏膜下迷走神经感受器敏感C.β受体功能低下D.气道变应性炎症E.支气管平滑肌舒缩神经功能失调1．支气管哮喘的本质是A.一种自身免疫性疾病B.气道慢性炎症喘息型支气管炎C.支气管平滑肌可逆性痉挛D.支气管平滑肌内β2受体功能低下E.肥大细胞膜上M胆碱能受体功能亢进答案：C47关于支气管哮喘概念的描述正确的是〖HTK〗A支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解B支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解C支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解D支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解E支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解〖ZK）〗〖HT〗答案：E二、病因和发病机制（一）病因哮喘病因大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1．基因目前研究表明存在有气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关基因。2．环境因素主要为吸入物的激发，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、氨气、细菌、病毒、原虫、寄生虫、鱼、虾、某些药物等，另外气候变化、运动、妊娠等均可激发。（二）发病机制1．变态反应变应原进入具有特异性体质的机体后，刺激机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和性的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在IgE受体上的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质，使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。【ZL】3外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是（2000）A.IgAB.IgGC.IgED.IgME.IgD根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应（IAR）、迟发性哮喘反应（LAR）。IAR在吸入变应原的同时立即发生哮喘，大约2小时后渐恢复正常。LAR在吸入变应原后约6小时左右发病，持续时间长，是慢性炎症反应的结果。2．气道炎症气道慢性炎症是哮喘的本质。这种炎症反应是由多种炎症细胞，炎性介质和细胞因子参与相互作用的结果。无论何种哮喘，气道内均有大量炎性细胞，主要有嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞等。并释放出多种炎性介质，如白三烯、前列腺素、血栓素、血小板活化因子等，引起微血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，气道的结构细胞分泌内皮素各种生长因子促进气道增殖与重构，以及渗出物阻塞气道。3．气道高反应性（AHR）气道炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR受遗传因素的影响，有家族倾向。AHR是支气管哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR者并非都是哮喘，如长期吸烟、COPD等疾病也可出现AHR。4．神经机制神经因素也是哮喘发病的重要环节。支配支气管的神经有胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC既释放血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）等舒张支气管平滑肌的神经介质，也释放如P物质、神经激肽等收缩支气管平滑肌的介质，若两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。三、临床表现（一）症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或大量白色泡沫痰。对于咳嗽变异型哮喘则仅有咳嗽症状，而运动性哮喘则表现为运动时出现胸闷和呼吸困难。上述症状可在数分钟内发作、持续数小时至数天、用支气管扩张剂或自行缓解，好于夜间及凌晨发作。[ZL]2007-1-057．支气管哮喘最有意义的临床表现特点是A．呈反复发作，持续不能缓解B．呈发作性，可缓解C．呈进行性加重D．有肺气肿体征E．有哮鸣音（二）体征发作时体征为两肺布满哮鸣音，呼气相尤其明显，并可有肺气肿体征。轻度哮喘或极度重度哮喘时，可无哮鸣音。重度哮喘可有心率增快、奇脉、发绀。【ZL】4支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是（2000）A.胸廓饱满B.肋间隙增宽C.触诊胸部语颤减弱D.叩诊胸部过清音E.听诊两肺广泛哮鸣音四、实验室和其他检查（一）胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气征象。并发肺部感染、肺不张、气胸时出现相应X线征象。（二）呼吸功能检查哮喘发作时，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼气中段流量（MMEF）、呼气流速峰值（PEF）均显著降低。若给哮喘发作患者吸入200～400μg沙丁胺醇，15分钟后重复测定FEV1或PEF，其增加率≥15%时称支气管舒张试验阳性。表明气道阻塞具有可逆性。有助于支气管哮喘的诊断。（三）血气分析哮喘发作时可有PaO2降低，由于过度通气PaCO2常降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaCO2升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒。【ZL】15哮喘急性发作早期动脉血气分析最常见的表现是（2004）A.PaO2降低、PaCO2上升、pH上升B.PaO2降低、PaCO2上升、pH下降C.PaO2正常、PaCO2降低、pH下降D.PaO2降低、PaCO2正常、pH下降E.PaO2降低、PaCO2降低、pH上升2006-2-048．支气管哮喘发作时最常见的血气改变是A.pH值上升，Pa02下降，PaC02降低B．pH值上升，Pa02下降，PaC02上升C．pH值下降，Pa02下降，PaC02降低D．pH值下降，PaO2下降，PaC02上升E．pH值正常，Pa02下降，PaC02上升答案;A【ZL】18重症哮喘时最多见的酸碱失衡是（2005）A呼吸性碱中毒B呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒C呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒D呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒E呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒【ZL】1337岁，复发作性干咳、喘息5年，再发加重6天入院。入院查体：T37℃、P120次／分、R36次／分、Bp100／70mmHg。话不成句，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，动脉血气示pH7.51、PaCO229.6mmHg、PaO248mmHg、HCO-325mmHg。FEV1／FVC％为43％。最可能的诊断是（2003）A.支气管哮喘急性发作期B.支气管哮喘非急性发作期C.喘息型支气管炎迁延期D.喘息型支气管炎急性发作期E.喘息型慢性支气管炎缓解期五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1．反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。6．女性，25岁。2小时前清扫室内环境时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例应诊断为(2004)A.慢性喘息型支气管炎B.外源性支气管哮喘C.内源性支气管哮喘D.混合性支气管哮喘E.心源性哮喘答案：B(2004)解析：据典型症状、体征及病史可明确诊断。9.女性，25岁。2小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为(2004)A.慢性喘息型支气管炎B.慢性阻塞性肺疾病(A型)C.慢性阻塞性肺疾病(B型)D.支气管哮喘E.心源性哮喘答案：D(2004)解析：在接触变应原后迅速发病是支气管哮喘的显著特点。3．咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是(2003)A.咳嗽反复发作2周B.抗生素治疗有效C.支气管扩张剂能缓解D.无家族过敏史E.中性粒细胞增高答案：C(2003)3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。(24~25题共用备选答案)(2001)A.支原体肺炎B.肺炎链球菌肺炎C.慢性支气管炎急性发作期D.支气管哮喘E.支气管扩张症24.病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于答案：B(2001)25.发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于答案：D(2001)5．对不典型哮喘可作支气管激发试验证实气道高反应性的存在。通常用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱（浓度0.03～16mg/ml，成倍递增）作雾化吸入。由于此二药可引起支气管平滑肌收缩，使FEV1降低，因此测定吸入前后的FEV1变化可判断气道的高反应性。试验时从最低浓度开始顺次吸入，每一浓度呼吸2分钟后测定FEV1，直至FEV1较基础值降低≥20%时终止试验。FEV1降低20%所需组胺的浓度＜8mg/ml者为气道反应性增高，有助于哮喘的诊断。此外，支气管舒张试验阳性（即吸入β2受体激动剂后FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml）、呼气流量峰值（PEF）日变异率或昼夜波动率≥20%，亦有助于哮喘的诊断。(26~27题共用题干)(2001)女，30岁。反复发作性呼吸困难、胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音26.最可能的诊断为A.外源性支气管哮喘B.内源性支气管哮喘C.慢性喘息性支气管炎D.慢性阻塞性肺心病(COPD)E.心源性哮喘答案：A(2001)解析：内源性哮喘多见于成年人，因上呼吸道感染而诱发，发病季节以秋冬季为多，发作时除有哮鸣音以外，两肺底还可闻及湿啰音，感染控制后哮喘得以缓解。27.表明气道阻塞具有可逆性的是A.一秒钟用力呼气容积(FEV1)60％B.最大呼气流量(PEF)60％C.吸入沙丁胺醇后FEV：增加率15％D.[ZK（]吸入二丙酸倍氯米松后FEV1增加率15％[ZK）]E.支气管激发试验阳性答案：E(2001)支气管舒张试验用于测定气道气流受限的可逆性（六版教材）10．女性，20岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是(2004)A.最大呼气流量显著降低B.一秒钟用力呼气容积降低C.最大呼气中段流量降低D.支气管舒张试验阳性E.X线胸片显示肺纹理稍多答案：D(2004)解析：支气管舒张试验阳性有助于明确诊断支气管哮喘。(18~19共用题干)女性，30岁，反复发作性呼吸困难，胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。18．该病例最可能的诊断是(2002)A.支气管哮喘B.心源性哮喘C.慢性喘息型支气管炎D.慢性阻塞性肺疾病(红喘型)E.慢性阻塞性肺疾病(紫肿型)答案：A(2002)19．表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是A.〖ZK（〗一秒钟用力呼气容积(FEV1)60％预计值〖ZK）〗B.最大呼气流量(PEF)60％预计值C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率15％D.吸入倍氯米