08第八单元外科感染

第八单元外科感染概念1.外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或插管等治疗后的感染。因此，为预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。2.外科感染极为常见，在所有的外科疾病中约占1/3—1/2。3.大部分外科感染由几种细菌引起，即使有些外科感染开始是由一种细菌引起，但在病程演变过程中，常发展为几种细菌的混合感染。4.多数有明显的局部症状，与全身症状相比，局部症状常较突出。协和习题．预防手术后感染的最重要的措施是A提高机体抵抗力B术前、术中、术后大量应用抗生素C避免休克发生D术后早期离床活动E严格遵守无菌操作的原则答案；E第一节概论一、感染发生的原因与预防外界侵入的病菌或机体内条件致病菌在人体抗感染能力发生缺陷时，便会引起外科感染。1.病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。例题：关于病菌的致病因素，错误的是（答案：E）A.病菌有粘附因子B.病菌有荚膜、微荚膜C.与病菌的胞外酶有关D.与病菌的内、外毒素有关E.与病菌侵入的数量并无密切关系2.人体受感染的原因（1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。（2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。[真题]．发生外科感染的必要条件不包括(2004)A.外界病菌大量侵入组织B.人体正常菌群变成病菌C.病菌在组织内大量繁殖D.人体抵抗力有一定缺陷E.组织内的有氧环境答案：E(2004)3.感染的预防（1）严格消毒，严格无菌术。（2）改善病人营养状况，积极治疗易引起感染的疾病。（3）有效免疫疗法，正确处理伤口。[真题]ABCDE答案：B二、病理1.非特异性感染病理改变：炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成份渗出转归（1）局限化、吸收或形成脓肿—人体抵抗力占优。（2）转为慢性感染—人体抵抗力和病原菌毒力相持。（3）扩散—病原菌毒力超过人体抵抗力。■非特异性感染中，不应出现的病理改变是（答案：D）A.炎症介质、细胞因子释放B.血管通透性增加C.血浆成份渗出D.干酪样坏死E.转为慢性炎症2.特异性感染（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。（4）梭状芽胞杆菌[真题](2004)ABC．β-DE答案：C三、诊断1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。2.全身症状发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。白细胞计数增加与核左移。病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。严重者可发生感染性休克。3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。4.波动征表示存在脓肿。5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。7.辅助检查：化验、X线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。治疗原则消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。局部治疗1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。2.外敷药物：消肿、止痛。3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。[真题]．外科感染的局部治疗方法中错误的是(2002)ABCDE答案：B全身治疗用于感染较重，特别是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情况增强其抵抗力，促使感染好转和消失。包括支持疗法和抗菌药物治疗。1.抗菌药物治疗正确处理局部感染灶的前提下正确应用有效抗生素。如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。2～3日后疗效不显著时，应更换药物。2.支持疗法（1）保证病人充分休息，缓解疼痛、发热等症状。（2）供给高热量、富含维生素的饮食。不能进食者经静脉输液和营养。（3）贫血、低蛋白血症时应予输血，败血症时宜多次适量输入新鲜血。（4）严重感染者可给予胎盘球蛋白与丙球肌肉注射。（5）抢救危重感染病人，可在使用有效抗菌药物时适量应用肾上腺皮质激素。第二节软组织急性感染与手部急性化脓性感染——疖一、疖疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。（一）临床表现最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。2-3日内，炎症继续发展，硬结增大，疼痛加剧。随着炎症中央的组织坏死、溶解和形成脓肿，硬结逐渐变软、疼痛减轻，中央出现黄白色脓头。脓头大都能自行破溃，破溃或经切开引流后，脓腔塌陷，逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。有时感染扩散，可引起淋巴管炎、淋巴结炎。【ZL】2005）ABCDE（二）疖治疗以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。[真题]．男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形ABCDE答案：C二、痈（一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。2006-2-125．)好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。感染常从一个毛囊底部开始，因皮肤厚而沿皮下脂肪层蔓延，侵入附近的毛囊群。【ZL】．痈的急性化脓性感染分布在（2006）BA．单个毛囊及其所属皮脂腺B．邻近多个毛囊及其所属皮脂腺C．全身广泛的皮肤毛囊及其所属皮脂腺D．皮肤网状淋巴管E．肌间隙蜂窝组织协和习题．痈常见于A心脏病人B高血压病人C肺结核病人D糖尿病病人E肾炎病人答案；D（二）临床表现痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不清。接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢；中心部塌陷，状似蜂窝，溢出脓血样分泌物。患处剧痛。病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。易发生淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。（三）痈治疗1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。唇痈不宜切开。[真题]A．中央部坏死组织多，全身症状重者，应手术治疗BCDE答案：C(15～16题共用题干)（2000女，18岁，上唇红肿疼痛5天，加重伴寒战高热头痛2天。检查：表情淡漠，体温39.5℃，脉搏120次/分，上唇隆起呈紫红色，中心组织坏死塌陷，有多个脓栓，鼻部眼部及其周围广泛肿胀，发硬触痛；化验WBC25×109／L，N0.90。【ZL】15．本例应考虑的诊断DA.唇部蜂窝织炎B.唇痈C.唇静脉瘤继发感染D.唇痈并发化脓性海绵状静脉窦炎E.唇部脓肿【ZL】16．本例治疗措施错误的是EA.补液、少量多次输血B.限制张口、少言语C.早期联合静脉滴注抗生素D.过氧化氢液局部湿敷E.切开引流三、急性蜂窝织炎（一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部可因缺血而坏死。2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛；但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。3.口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌引起的蜂窝织炎局部可检出捻发音，伴有皮肤、筋膜、蜂窝组织的进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。（二）治疗1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。3.一旦形成脓肿，应行切开引流。四、新生儿皮下坏疽1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。新生儿的皮肤薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起感染。故发病常在冬季。2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。【ZL】．生后10天的男婴突然高热、哭闹、拒食、昏睡，腰骶部皮肤红肿出现水疱，触之皮下空虚，有皮肤漂浮感，其原因可能是2002）CA.急性蜂窝织炎B.丹毒C.新生儿皮下坏疽D．气性坏疽E.深部脓肿治疗1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm。经过此种处理，病变常可得到控制。3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。在创面清洁后作植皮术。5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。五、丹毒（一）丹毒也称流火，是β－溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。(2006-2-126)1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。很少化脓。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。（二）治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物，首选青霉素。[真题]AB．β-CDE答案:B(125～127题共用备选答案)A．大肠杆菌B．拟杆菌C．绿脓杆菌D．β-溶血性链球菌E．金黄色葡萄球菌2006-2-125．痈的致病菌是答案:E2006-2-126．丹毒的致病菌是答案:D2006-2-127．脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是答案:B【ZL】．很少化脓的软组织感染是（2000DA.疖B.痈C.急性蜂窝织炎D.丹毒E.急性淋巴结炎【ZL】．丹毒是指2003）DA.多个毛囊同时感染B.皮肤管状淋巴管的急性炎症C.扩散到皮下组织的毛囊感染D.皮肤及其网状淋巴管的急性炎症E.有全身症状的毛囊及其所属皮脂腺的感染协和习题．诊断丹毒最有意义的临床表现是A头痛、畏寒、高热B好发部位C色鲜红界限清楚D局部发生水泡E所属淋巴结肿大答案；C协和习题．治疗小腿丹毒应首选A土霉素B红霉素C庆大霉素D氨苄青霉素E青霉素答案；E六急性淋巴管炎和急性淋巴结炎1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几