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121第九章共同性内斜视共同性内斜视（concomitantesotropia）是最常见的斜视类型，普通人群中的发病率为2%—4%。大多数内斜视发病年龄为1—3岁。发病年龄之所以如此早，主要是因为幼儿瞳距窄，集合能力过强。第一节概述一．临床特点⑴大多数内斜视稳定且斜视角恒定。约80%的内斜视是恒定的。⑵大多数内斜视为单侧性。80%的患者表现出偏利性，20%的患者表现为交替注视。⑶屈光不正是许多内斜视的全部或部分原因。⑷不同注视方位的斜视角相差不超过5△。内斜视中有25%是非共同性的。近50%的内斜视伴有垂直方向的斜视。⑸由于调节和近感性集合的作用，视近时的斜视角通常比视远时大。二．分类1.婴幼儿/先天性内斜视2.调节性内斜视（2—3岁发病）（1）屈光性（2）高AC/A值（非屈光性）（3）部分调节性3.非调节性内斜视4.继发性内斜视：（1）知觉性：视力丧失是斜视原因，失明眼眼位偏斜。（2）续发性：内斜手术欠矫获外斜手术过矫。（3）继发于麻痹性内斜视。三．病因122多因素发病，非单一病因。神经支配因素最为重要。⑴融合能力的先天缺陷为促发因素，如远视、屈光参差、眼球运动异常、发热、产伤、遮盖。⑵调节、屈光和AC/A值⑶机械性原因学说（眼球运动范围受限）⑷麻痹性斜视向共同性延伸⑸集合的神经支配的异常——核上性因素⑹前庭系统的异常⑺脑损伤：在脑瘫者中斜视发病率高⑻染色体异常：Down综合征（21三体综合征）患者中斜视发病率高⑼基因遗传因素（占30—70%），遗传方式不明（外显率不完全的常染色体显性遗传或屈光不正是遗传性而斜视只是继发的？）第二节婴幼儿内斜视婴幼儿（Infantileesotropia）是内斜视的常见类型，又称为先天性内斜视（congenitalesotropia），占全部内斜视的28%—54%，普通人群中发病率为1%。发病时间为出生后6个月之内，通常在3个月以内。一．病因目前的研究强调先天性的运动融合发育障碍是重要原因。二．临床特点1.斜视角度相当大，平均40△—60△，80△—100△亦不少见。2．轻度屈光不正（11—50%＞2D）3.患内斜视的婴儿35—70%将来会发生弱视。图9-1.婴儿性内斜视1234．伴有几种眼球运动异常（1）交叉注视，假性外展受限（2）下斜肌功能过强（3）分离性垂直斜视（DVD，双眼上斜）5.隐性眼球震颤6.难以获得正常双眼视功能三．治疗1.矫正有临床意义的屈光不正。最好所有远视超过2.50D的内斜视患儿都予以矫正。2．治疗弱视3.矫正眼位：（1）棱镜治疗（2）手术治疗四．预后两岁以后才开始治疗则预后差。两岁之前开始治疗预后可能较好。第三节调节性内斜视调节性内斜视（AccommodativeEsotropia）是一种获得性的，和调节反射相关的眼球内聚性偏斜。平均发病年龄为2.5岁，发病年龄范围从6个月到7—8岁。一、屈光性调节性内斜视（RefractiveAccommodativeEsotropia）临床特点：(1)中到高度远视（2—6D）(2)正常或低AC/A值(3)视近、视远的斜视角相同或视近的斜视角小于视远(4)通常为间歇性124发病机制：远视导致的过度调节引起过度集合。如果代偿性的融合性散开运动不足，隐性的内斜视变为显性。远视高于＋6D，将产生双眼屈光不正性弱视，当不会发生内斜。治疗：散瞳检影验光，根据该验光结果予眼镜处方，持续配戴。二．高AC/A值（非屈光性）（HighAC/Aratio(non-refractive)）临床特点：(1)低到中度远视(2)高AC/A值(3)视近的斜视角远大于视远(4)视近时斜视角恒定治疗：双焦镜三．部分调节性内斜视(Partiallyaccommodative-mixed)临床特点：(1)发病年龄较其他类型的调节性内斜视早(2)恒定的，多为单侧的偏斜(3)弱视，抑制和异常视网膜对应均常见(4)中到高度远视(5)视近的斜视角远大于视远治疗：1．远视性屈光不正全矫2．治疗弱视3．矫正眼位：125(1)棱镜治疗(2)手术治疗：非调节性成分＞15△第四节非调节性内斜视(Non-accommodativeEsotropia)一．早发性非调节性内斜视(Early-OnsetNonaccommodativeEsotropia)临床特点：1．发病年龄6月到2岁2．复视，但会建立起感觉性适应3．斜视角恒定，多为单眼偏斜4．如为单眼偏斜则会有弱视5．视近、视远斜视角相差无几6．屈光不正的发病情况和同龄非斜视儿童相近7．无调节性因素8．常有斜视家族史9．神经系统检查无异常治疗：同婴儿性内斜视二．急性获得性共同性内斜视(Acute-OnsetNonaccommodativeEsotropia)临床特点：1．由慢性疾病，情感应激，外伤或持续的单眼遮盖引起2．最常见的发病年龄为5岁以上3．视近、视远时中到重度的眼位偏斜4．无眼外肌麻痹的征象5．具有一定双眼视功能126治疗：⑴棱镜⑵正位视训练⑶眼外肌手术三．分开不足临床特点：1．发病较迟，通常大于10岁2．视远时间歇性或恒定性内斜视，视近时无内斜视3．无感觉性适应4．伴低AC/A值5．负融合力值降低6．具有一定双眼视功能治疗：⑴棱镜⑵正位视训练⑶眼外肌手术第五节继发性内斜视（SecondaryEsotropia）一、知觉性内斜视（Sensoryesotropia）知觉性内斜视的病因是视力丧失，失明眼眼位偏斜。常见原因：(1)先天性和外伤性白内障(2)眼组织缺损(3)白化病127(4)永久性增生性原始玻璃体（PHPV）(5)视网膜母细胞瘤（内斜视是其常见的继发体征，出现于白瞳症后）(6)Lebers先天性黑朦(7)视神经发育不全或萎缩(8)全色盲(9)先天性青光眼(10)眼部肿瘤失明的发生年龄和斜视之间的关系：失明年龄＜5岁，斜视的发生率：外斜视=内斜视失明年龄＞5岁，斜视的发生率：外斜视＞＞内斜视治疗：手术改善外观二、续发性内斜视（Consecutiveesotropia）外斜视手术过矫，发生率6—20%外斜视术后目标=10△内斜视，预期分开以获得痊愈。第六节其它共同性内斜一.微小角内斜视（Microstrabismu）又称为单眼注视综合症（Monofixationsyndrome）斜视角1—9△机制不明，通常发生于内斜视或垂直斜视矫正术后；常伴有屈光参差。视力：轻度弱视周边融合，立体视觉差，中心抑制预后：难以恢复双眼中心凹注视，通常为稳定的终末阶段128二．眼球震颤阻滞综合症（Nystagmusblockingsyndrome）伴有内斜视的先天性跳动型眼球震颤注视眼内收时眼球震颤的幅度减小或消失⑴婴儿期发病，眼球震颤先于内斜视⑵头位异常，如为左眼内斜则头向左偏⑶另一眼遮盖时注视眼仍然内收（排除展神经麻痹的情况）⑷注视眼由内向外运动时眼球震颤增强