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1国家中医药管理局重点专科协作组原发性痛经中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》（张玉珍主编，中国中医药出版社，2007年），《中药新药临床研究指导原则》（卫生部发布，2002年版）。（1）病史：伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证史。（2）临床表现：腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性、痉挛性，或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧；甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等，一般不伴有腹肌紧张或反跳痛。（3）妇科检查：无阳性体征。2.西医诊断标准：参照《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2009年）（1）病史：伴随月经周期规律发作的下腹部疼痛史。（2）临床表现：①青春期多见，常在初潮后1-2年内发病；②疼痛最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2-3天后缓解，疼痛常呈痉挛性，通常位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧；③可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗。（3）妇科检查：排除生殖器官器质性疾病。（二）证候诊断1.寒凝血瘀证主症：①经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；②经血有瘀块。次症：①经色紫黯；②月经推后或量少；③面色青白；④肢冷畏寒。舌脉：舌质黯，或有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉紧。2.气滞血瘀证主症：①经前或经期小腹胀痛拒按；②经血有瘀块，块下痛暂减。次症：①经色紫黯；②经血量少，行而不畅；③经前乳房胀痛；④胸闷不舒；⑤心烦易怒。2舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉弦。3.湿热瘀阻证主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②经色暗红，质稠或夹较多黏液。次症：①月经量多或经期延长；②平素带下量多，色黄质稠有臭味；③低热起伏；④小便黄赤。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。4.肾气亏虚证主症：①经期或经后1-2天内小腹绵绵作痛；②腰骶酸痛。次症：①经色黯淡，量少质稀薄；②头晕耳鸣；③面色晦暗；④健忘失眠。舌脉：舌质淡黯，苔薄，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中药免煎颗粒或中成药1.寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛推荐方药：①少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。干姜、肉桂、小茴香、当归、川芎、赤芍、生蒲黄、没药、延胡索等。②香延止痛方（山东中医药大学附属医院经验方）加减。延胡索、香附、肉桂、当归、川芎、赤芍、白芍、生蒲黄、干姜、小茴香、陈皮、生甘草等。中成药：痛经宝颗粒、少腹逐瘀胶囊(颗粒)等。2.气滞血瘀证治法：理气行滞，化瘀止痛推荐方药：①膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、乌药、香附、枳壳、延胡索、丹皮、甘草等。②经验方（上海市中医医院）加减。当归、川芎、牛膝、香附、延胡索、丹参、红花、白芍、五灵脂、蒲黄，乳香、没药、桃仁、乌药、苏木、金铃子等。③祛异汤（陕西中医学院附属医院经验方）加减。柴胡、当归、赤芍、白芍、川芎、延胡索、香附、乳香、没药、丹参、生蒲黄、枳壳、川楝子、焦楂、橘核等。中成药：丹莪妇康煎膏、血府逐瘀口服液(胶囊)等。33.湿热瘀阻证治法：清热利湿，化瘀止痛推荐方药：①清热调血汤（《古今医鉴》）加减。生地、徐长卿、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁等。②红藤方（上海中医药大学附属曙光医院经验方）加减。红藤、败酱草、桃仁、薏苡仁、延胡索等。中成药：花红片（胶囊）、妇科千金片（胶囊）、红藤合剂（院内制剂）等。4.肾气亏虚证治法：补益肾气，养血止痛推荐方药：益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）加减。巴戟天、杜仲、续断、乌药、艾叶、当归、熟地、白芍、赤芍、川芎等。中成药：金匮肾气丸、右归丸等。以上用药，实证者于经前3～7天开始给药，服至月经第3天；虚证者于经前3天开始给药，服至月经结束。中药汤剂、中药免煎颗粒，每天1剂；中成药按说明书最大推荐剂量服用。其中，根据本病特点，可采用冲击给药方案，在常规方案基础上，于经期1～3天，将每日给药量调整为临床常规用药量两倍。（二）穴位按摩按压双侧地机、三阴交等穴位，以穴位局部出现酸麻胀重感为度，每日2次，每次按摩5分钟，经期第1～3天应用，疼痛时可给予即时按摩。（三）针灸治疗1.体针：采用山东中医药大学“十一五”国家科技支撑计划“针刺治疗原发性痛经规范方案”中的穴位，适用于寒凝血瘀证及气滞血瘀证。于经前3～7天针刺三阴交、次髎、地机、十七椎，每天针刺1次，施以提插捻转泻法，每次行针0.5min，留针30min后出针，针至月经来潮后停针；经期疼痛发作时可针刺十七椎，手法及行针、留针时间同前。2.穴位封闭：疼痛甚者可取阿托品0.5mg加生理盐水8ml，于双侧足三里穴及三阴交穴消毒后各注药2ml，进针方法同针刺，得气后回抽无血再注药。3.灸法：常规取穴关元、中极、气海、三阴交等，用艾条温和灸，于经前3天开4始使用至经行痛止。4.耳穴压豆：取一侧子宫、神门、肝、肾、脾、交感、内分泌等耳穴。于月经前一周起，以75%酒精消毒后，以探棒探寻相应穴位的最敏感点，用王不留行籽贴压固定。每穴每次用力按压10下，每天自行按压3～5次，3天后清除，再取另一耳，操作同前。双耳交替进行，至月经结束后停止。（四）药物外治法1.花季-神阙贴：外贴神阙穴或加贴肾俞穴两个穴位，一天1次，每次1～3贴，持续10～12小时，于经前1～3天或月经来潮开始使用，连续使用4～7天。2.寒凝血瘀证患者，予盐小茴香蒸包外敷于神阙穴及小腹部，于经前3～5天开始使用，至经行痛止。3.取五灵脂10g、北细辛3g、川椒6g、小茴香9g先研细末，撮少许敷于脐部，外贴止痛膏或透骨追风膏、麝香止痛膏，或贴隔物灸热疗贴均可。外贴于神阙穴或下腹部，于经前5天开始使用，至月经第2天停止。（五）足浴疗法足浴方：寒凝血瘀证：肉桂、艾叶、小茴香、吴茱萸、没药。气滞血瘀证：香附、乌药、川芎、桃仁、红花。肾气亏虚证：桂枝、白芍、黄芪、杜仲、川断。将50℃～60℃的药液倒入盆中足浴，盆中药液量应浸没踝关节，若药液不足量，可加适量温水。若水温较高，则先用药液温熏双足。足浴时间约20分钟，以微微汗出为佳。于经前7天开始使用，共浴足10天。（六）护理调摄1.避免精神紧张及过度精神刺激，保持心情舒畅。2.经前、经期禁食寒凉之品，避免剧烈活动。三、疗效评价（一）评价标准1.腹痛疗效评价标准（1）腹痛程度疗效评价：比较治疗前后VAS评分的变化。（2）腹痛持续时间评价：比较治疗前后腹痛持续时间（小时）的变化。2.中医证候疗效评价标准5疗效指数（n）=治疗前证候积分治疗后证候积分治疗前证候积分×100%痊愈：治疗后中医临床症状消失。显效：治疗后中医临床症状明显减轻，n≥70%。有效：治疗后中医临床症状有所减轻，70%＞n≥30%。无效：治疗后中医临床症状无减轻或有加重，n＜30%。（二）评价方法1.腹痛评分（1）腹痛程度评分：为避免患者的主观性，现采用疼痛的定量方法-视觉模拟评分法（VAS评分）。该方法是采用一条10cm长的标尺，两端标有“0”和“10”，“0“代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛。让病人在尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值或评分。此方法简单易行，敏感可靠。为了精确及客观，可使正面“0”到“10”之间有移动标尺，背面有“0”到“10”数字的VAS尺，病人移动标尺在自己疼痛的位置时，医师在尺的背面即可看到具体数字（长度的厘米数），可精确到毫米。（2）腹痛持续时间：根据患者自诉经行腹痛的实际持续时间（小时）。2.证候疗效评价方法：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局1995年），计算疗效指数（n）=治疗前证候积分治疗后证候积分治疗前证候积分×100%。证侯评分方法见证候分级量化表，证候积分为主要临床症状（排除腹痛程度及腹痛持续时间）与次要临床症状积分之和。3.观察时间：治疗前及治疗开始后第1、2、3、6个月经周期，于月经干净后3-5天进行相关症状评分。（三）证候分级量化（1）寒凝血瘀证6寒凝血瘀证症状分级量化表主要临床症状症状评分经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减VAS评分：（）cm腹痛持续时间（）小时经血有瘀块0分2分4分6分无少量血块中等量血块较多血块次要临床症状症状评分0分2分经色紫黯无有月经推后或量少无有面色青白无有肢冷畏寒无有舌象舌质黯，或有瘀斑、瘀点，苔白，记（+）；舌质正常，记（－）。脉象脉沉紧，记（+）；脉平，记（－）。（2）气滞血瘀证气滞血瘀证症状分级量化表主要临床症状症状评分经前或经期小腹胀痛拒按VAS评分：（）cm腹痛持续时间（）小时经血有瘀块0分2分4分6分无少量血块中等量血块较多血块次要临床症状症状评分0分2分经色紫黯无有经血量少，行而不畅无有经前乳房胀痛无有胸闷不舒无有心烦易怒无有舌象舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，记（+）；舌质正常，记（－）。脉象脉弦，记（+）；脉平，记（－）。（3）湿热瘀阻证湿热瘀阻证症状分级量化表主要临床症状症状评分经前或经期小腹胀痛或灼痛VAS评分：（）cm腹痛持续时间（）小时经色暗红，质稠，或夹较多黏液0分2分4分6分无偶见常有症状明显次要临床症状症状评分70分2分月经量多或经期延长无有平素带下量多，色黄质稠有臭味无有低热起伏无有小便黄赤无有舌象舌质红，苔黄腻，记（+）；舌质正常，记（－）。脉象脉弦数或滑数，记（+）；脉平，记（－）。（4）肾气亏虚证肾气亏虚证症状分级量化表主要临床症状症状评分经期或经后1-2天内小腹绵绵作痛VAS评分：（）cm腹痛持续时间（）小时腰骶酸痛0分2分4分6分无偶有反复发作持续发作次要临床症状症状评分0分2分经色黯淡，量少质稀薄无有头晕耳鸣无有面色晦暗无有健忘失眠无有舌象舌质淡黯，苔薄白，记（+）；舌质正常，记（－）。脉象脉沉细，记（+）；脉平，记（－）。2012年10月