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预防艾滋病母婴传播中的职业暴露与防范北京地坛医院王玲培训内容（一）职业暴露的定义（二）职业暴露的危险性（三）职业暴露的评估及处理（四）职业暴露的防护要点：普遍性防护原则（一）职业暴露的定义职业暴露的定义:病人的血液或具有传播HIV的体液，包括阴道分泌物、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时或被针刺伤或利器割伤或污染了医务人员的黏膜。职业暴露常见人群护理人员检验人员妇产科医生助产士尸检人员职业暴露潜在人群对血液和污染的环境进行清洁的人对血液和污染的器具进行祛污、消毒、维护的人处理污染的被服和废弃物的人处理盛有污染利器的容器的人处理和运输生物学标本的人对有潜在污染可能的水管进行维护的人即：凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露（二）职业暴露的危险性美国CDC对1981-1992年全美暴露于HIV的5万医务人员统计，32人属职业暴露感染了HIV，概率6.4/万。美国23项研究表明，HIV污染的针刺伤后感染概率20/6135（0.33%）粘膜表面暴露感染概率1/1143（0.09%）完整皮肤的暴露感染概率0/2712美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染HHIV情况统计污染源情况暴露途径利器类型47HIV+血液45针刺或割伤47中空针头1HIV+带血体液5粘膜暴露2破玻璃1HIV+其它体液1针刺+粘膜1解剖刀3HIV+病毒液（实验室）1不清2不清它取决于接触的性质接触物的多少在接触物中所含HIV的浓度等HBVHIV每ml血中传染性颗粒108以上10-103体外有效感染（毫升）10-40.1HIV职业暴露的危险性研究表明针具刺伤后，HIV感染率为20/6135（0.33%）；粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）1981-1992年全美国暴露于HIV的约5万医务人员，其中32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。职业暴露感染HIV的危险性是存在的，但这种概率很低，一般不超过3‰。不同暴露途径职业暴露感染HIV的危险性不同。我国HIV职业暴露分布53%30%17%针刺伤割伤其它不同传播方式传播HIV的相对危险性传播方式HIV传播的危险性职业性针刺暴露1：300（0.33%）粘膜暴露1：1143（0.09%）母婴传播，无干预措施1：3（33.3%）共用注射器静注毒品1：150（0.67%）接受肛交1：300-1：1000（0.33%–0.1%）阴道性交男传女女传男1：500-1：1000（0.2%-0.1%）1：1000-1：3000（0.1%-0.03%）不会发生职业暴露的情况在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。HIV职业暴露的危险性有多大职业暴露≠职业感染职业暴露机会远远大于职业感染（三）职业暴露的评估与处理1职业暴露的处理现场处理、报告、随访监测2职业暴露的评估预防性用药职业暴露后处理急救（现场处理）：皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口（禁用碘酊消毒）。粘膜：应用清水或生理盐水冲洗干净职业暴露后的处理报告与保密本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理每一个得到信息的机构或个人应严守秘密职业暴露后的处理报告与保密主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的职业暴露后的评估风险的评估由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。风险评估的步骤：暴露的程度暴露源的情况预防方案的确定职业暴露后的评估暴露的程度分级暴露程度分级粘膜的暴露，不完整的皮肤的暴露皮肤完整的暴露经皮的损伤的暴露量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤空心针刺；深；出血；针源于动静脉一级暴露二级暴露二级暴露三级暴露职业暴露后的评估暴露源的情况暴露源分级HIV(--)HIV(+)病人情况不明暴露源来源不明不需要预防无症状；高CD4细胞数AIDS;急性期;高VL或低CD4暴露源一级暴露源二级暴露源不清楚二级暴露职业暴露后的评估三联药1or23三联药22二联药12二联药21不需要预防11方案暴露源暴露程度.暴露后的预防用药推荐方案HIV病毒在各种体液中浓度差别很大，从高至低依次为：血液精液脑脊液阴道-宫颈分泌物尿液粪便唾液。某些体液如眼泪、唾液、汗液、尿液除非被血污染，一般不含病毒。职业暴露后的评估暴露源的HIV感染状态不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。如表明有HIV传播的可能性：尚未对暴露源进行HIV检测，应开始实施基本用药方案；暴露源的HIV检测结果为HIV阴性，应终止预防服药；暴露源的HIV检测结果为HIV阳性，调整或修改方案。暴露源不明情况的处理职业暴露后的处理立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测（快速及省中心实验室、并保留血清），如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。暴露后的监测职业暴露后的处理除监测HIV外，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录：HIV感染的急性期临床症状，HIV感染以外的其他危险，如HBV、HCV、外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。预防用药者了解有无药物副作用及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。暴露后的随访职业暴露后的处理多数职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均25天时，81%的人有急性感染症状。95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天。随访职业暴露后的处理在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防：1、家庭生活2、工作关系3、孕妇及哺乳者4、避免血液或感染性体液的接触随访职业暴露后的处理HIV从局部到全身的感染需要一段时间，此期使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。病毒进入体内过程：24小时注射局部的树突状细胞24-48小时局部淋巴结5天周围血每个感染细胞产生5000个病毒，每天1010病毒药物预防的机理职业暴露后的处理PEP的动物研究静脉暴露猴免疫缺陷病毒（SIV）的长尾猿模型，在接种48h以前、4h后和24h后分别给4周的ART，可以防止所有实验动物的感染，但未经治疗的均出现SIV感染。如将ART开始时间推迟至暴露后48h-72h，或将疗程缩短为3-7无，则无充分预防效果。D.Card职业暴露的PEP研究PEP用于性暴露职业暴露后的处理暴露后预防开始的时间越早。很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1～2周仍应该预防用药。预防用药的时间职业暴露后的处理服药的知情同意原则预防性抗病毒药均有一定的毒副作用，预防效果不是绝对的，因此应告之利益和风险。如AZT头痛、疲劳、失眠、恶心、腹泻茚地那韦胃肠不适、腹泻、肾结石职业暴露后的处理二联药物（基础治疗）：齐多夫定（AZT、ZDV）+拉米夫定（3TC）去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T）司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）双汰芝每片含300mgAZT和150mg3TC三联药物（强化冶疗）：在基础治疗中加用茚地那韦（IDV，佳息患）预防用药方案、剂量及注意事项职业暴露后的处理药物剂量齐多夫定200mgtid或300mgbid拉米夫定150mgbid双汰芝1片bid去羟肌苷60kg200mgbid（咀嚼片）60kg125mgbid司它夫定60kg40mgbid60kg30mgbid茚地那韦800mgtid饭前1小时或饭后2小时，饮水大于2L/d职业暴露后的处理预防用药注意事项尽早实施PEP（职业暴露后预防postexposureprophylaxis）如出现主观或客观的不良反应，应在专家指导下减少剂量或换用药品，并详细记录药物毒副作用情况育龄妇女应避孕或终止妊娠监测不良反应，包括用药前和服药二周后的全血检测、肝肾功能。职业暴露后的处理疗程职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少3～10天药物，其保护作用将会减低和不完全。职业暴露后的处理效果虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是全部有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。PEP失败的原因JochimsenEM等报道16例仅用AZT单药方案失败，提示单一抗逆转录病毒药物效果有效瑞士一例性接触治疗过晚而失败PEP失败的原因感染了耐药的亚型感染情况严重开始用药时间过迟未能坚持服用28天药物、剂量减少北京地坛医院7例双汰芝一个月随访6个月无血清阳转北京佑妥医院7例双汰芝一个月随访6个月无血清阳转（四）职业暴露的防护职业暴露的防护建立避免职业暴露的制度个人健康监护普遍性预防原则对所有物品严格消毒认真洗手使用防护设施安全处理废弃物环境消毒安全处置锐利器具普遍性防护原则在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。WHO向全世界医务人员推荐普遍性预防的原则的五项基本要求一、对所有器具严格消毒为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV。WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法是100ºC20分钟。蒸气高温消毒：115℃，30分钟；121℃，15分钟126℃，10分钟；134℃，5分钟干空气高温消毒：160℃，120分钟；170℃，60分钟180℃，30分钟煮沸消毒清洗过的器具至少煮沸20分钟。能杀灭HBV的化学消毒剂也对HIV有效室温下，0.5%次氯酸钠、70%酒精1分钟，0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉5分钟，30%酒精5分钟，20%酒精10分钟，2%戊二醛浸泡1-2小时。主要用于不能加热灭菌的器具紫外线不能灭活HIV新洁尔灭普遍性预防原则的五项基本要求二、认真洗手最简单有效的第一道防线医务人员在检查病人后，用肥皂和水清洗，必要时手先在消毒液中浸泡。皮肤破损处用防水绷带包扎，如预计介入性操作时间较长，则不宜参加。普遍性预防原则的五项基本要求三、使用防护设施避免直接接触体液根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用防护设施：乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣和围裙、鞋套或雨靴。工作完成后应脱去防护离开工作地点，切勿用手套触摸常用物品。戴手套接触下一位患者，应更换手套50%的乳胶手套使用数小时后细菌可通过，应更换。普遍性预防原则的五项基本要求四、安全处置废弃物污染物装袋：产妇在家中污物的处理防止人、鼠、昆虫接触到污染物使污染废物中不含病原微生物清除系统应杜绝病原微生物重新进入社区不应污染表层土壤及地下水不造成空气污染安全处置废弃物预处理：严格清点数量，分为可焚烧和不可焚烧消毒：干性可燃物--焚烧不可燃物--浸泡液体和半固体消毒后弃于无害化粪池运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。处理液体废弃物必须戴防护眼镜。没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。普遍性预防的原则普遍性预防原则的五项基本要求随时消毒和终未消毒所有污染的物品，焚化处理或高压消毒后处理或丢弃。污水处理池和焚烧炉。污染的地板，应用次氯酸钠（1：10有效氯5