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深静脉穿刺（锁骨下静脉置管技术）2013年2月深静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺（CIV）锁骨上静脉穿刺颈内静脉穿刺经外周血管深静脉穿刺（PICC）股静脉穿刺以上项目均在开展，介绍以CIV为例进行概念锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术之一，经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。为何选择锁骨下静脉？按照置管路径，机械性并发症的发生频率*锁骨下颈内静脉股静脉（%）动脉穿刺伤3.1—4.96.3—9.49.0—15.0血肿1.2—2.10.1—2.23.8—4.4血胸0.4—0.6NANA气胸1.5—3.10.1—0.2NA总计6.2—10.76.3—11.812.8—19.4---新英格兰医学杂志锁骨下静脉置管技术1.适应症2.禁忌症3.锁骨下静脉置管技术4.并发症及处理适应症1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的发生。2.需连续静脉滴注48~120小时并使用静脉泵的病人。3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。4.肠外营养或给予高渗液体者。5.需经常输注抗生素或化疗药者。适应症6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定者。9.修复手术需保护外周血管者。10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。静脉炎化疗药外渗1化疗药外渗化疗药外渗化疗药外渗化疗药外渗禁忌症1.上腔静脉压迫综合症者。2.近期放置心脏起搏器者。3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎的病人。4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.严重的出、凝血障碍者。禁忌症6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情况。8.全身肝素化治疗者。9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉局部解剖备用物品1.利多卡因2.碘酒3.酒精4.肝素液5.20ml注射器6.生理盐水锁骨下静脉置管器具中心静脉包进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。针头与胸部纵轴角度为30--45度进针导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧导丝不要置入过深，一般20~25cm即可。置入过深会刺激心脏引起室性早搏，严重时可发生短阵室速。拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的“J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。合并症的预防与处理1.肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。根据症状、体征和典型X线诊断。处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂直刺入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓解后接闭式引流并负压吸引。少量慢性气胸可不处理。合并症的预防与处理2.穿刺部位血肿误穿动脉或凝血机制有问题，或反复多次同一部位穿刺，造成血管损伤。应避免反复多次同一部位穿刺，如误穿动脉应退针后压迫。合并症的预防与处理3.空气栓塞中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期的影响，静脉压和大气压存在着压力差，吸气状态呈负压，应严防空气漏入。在置管操作期间，凡有空腔器械留置在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进入。合并症的预防与处理4.导管相关感染静脉置管感染与许多因素有关，如病人体质、置管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒血症。合并症的预防与处理感染的处理：（1）无菌条件下拔管。（2）导管近心端病原体培养。同时做中段和远心端培养.必要时做血培养。（3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等药物。合并症的预防与处理（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后根据病原体培养结果应用敏感药物。感染的预防：（1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则；（2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每2~3天更换一次，并保持皮肤干燥；合并症的预防与处理（3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水冲洗导管，注意连接部位的严格消毒，最好使用无连接部的一体化带有细菌过滤器的输液管道。合并症的预防与处理5.紧张性晕厥表现为皮肤湿冷，大汗淋漓，呈休克血压或血压一过性消失，心脏骤停。处理：肾上腺素，肾上腺皮质激素，心前区叩击，胸外心脏按压。预防：提前给予安定，抗组胺药（异丙嗪、苯海拉明），激素。合并症的预防与处理6.导管堵塞处理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必要时反复，但不可强行推注，以防止栓子脱落。合并症的预防与处理7.局部过敏表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红肿、水疱、溃烂。处理：更换敷贴品牌。局部外用地塞米松软膏，肤轻松软膏。