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让过去告诉未来--北京地铁事故案例汇编生产技术室黄宗诚总目录安全基础知识运营事故案例火灾事故案例工伤事故案例一、二、三、四、施工安全事故案例五、章节目录安全基础知识运营事故案例火灾事故案例工伤事故案例一、二、三、四、施工安全事故案例五、危险事故危险源安全几个基本概念隐患一、安全基础知识一、安全基础知识安全是免除了引起人身伤害、疾病或死亡的状态或者是免除了设备损坏、财产损失或环境危害的状态。安全关注安全珍爱生命危险是指可以造成人身伤害、设备损坏或财产损失、环境危害的各种潜在性因素的总称。一、安全基础知识一、安全基础知识一、安全基础知识一、安全基础知识1、操作忽视和违反安全规程、、忽视安全、忽视警告2、造成安全装置失效3、使用不安全设备4、手代替工具操作5、物品存放不当6、冒险进入危险场所7、攀、坐不安全位置8、在起吊物下作业、停留9、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10、有分散注意力行为11、在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用12、不安全装束、注意力不集中、疲劳13、对易燃、易爆等危险物品处理错误一、安全基础知识人的不安全行为1、设备和装置的结构不良，强度不够，零部件磨损和老化；2、工作环境面积偏小或工作场所有其他缺陷；3、物质的堆放和整理不当；4、外部的、自然的不安全状态，危险物与有害物的存在；5、安全防护装置失灵；6、劳动保护用品（具）缺乏或有缺陷；7、作业方法不安全；8、工作环境，如照明、温度、噪声、振动、颜色和通风等条件不良。物的不安全状态一、安全基础知识管理上的漏洞1、技术缺陷：工业建筑物、构筑物、机械设备、仪器仪表的设计、选材、布置安装、维护检修有缺陷，或工艺流程及操作程序有问题；2、对操作者缺乏必要的培训教育；3、劳动组织不合理；4、对现场缺乏检查和指导；5、没有安全操作规程或规程不健全；6、隐患整改不及时，事故防范措施不落实。一、安全基础知识安全基础知识运营事故案例火灾事故案例工伤事故案例一、二、三、四、章节目录施工安全事故案例五、二、运营事故案例案例一：“9.22”西单电梯事故发生时间：2011年9月22日18时11分发生地点：北京三西单站站台3号电梯事故类型：违章违纪事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤。二、运营事故案例事情经过11时55分西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌。12时20分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。二、运营事故案例原因分析直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。人的不安全行为造成二、运营事故案例案例二：“5.18”公主坟道岔事故发生时间：2013年5月18日3时46分发生地点：北京公主坟站事故类型：道岔故障事故定性：A类一般事故事故影响：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加开临客1列，加开回空1列，调表13个。事情经过3时46分公主坟站行车值班员发现公主坟站5号道岔无法反位，立即通知通号分公司木樨地站值班人员。4时18分维修人员进入公主坟站信号机房检查室内设备情况4时22分维修人员登记后要求单操试验5号道岔，观察5号道岔电流表有动作，但反位没有位置表示。维修人员进入区间调整5#道岔反位时，由于技术能力有限，将定位密贴及表示调乱，致使道岔失去定位表示，维修人员多次反复调整该道岔，仍未能将道岔调整恢复。公司抢修人员到位后，为尽快恢复正线运营，决定先调整5号道岔定位密贴。5时39分重新调整5号道岔定位密贴后，通知行车部门让列车先通过，再调整道岔表示。5时54分列车通过后，再次要点调整5号道岔定位表示。5时56分恢复定位表示后，行调通知值班员道岔钩锁，恢复运营。此时道岔反位未再进行调整，待夜间停运后进行恢复。5月18日晚，通号分公司组织相关人员对公主坟5号道岔进行调整恢复。二、运营事故案例原因分析二、运营事故案例直接原因：5号道岔表示缺口卡口，5号道岔反位没有位置表示。间接原因：一是维修人员技术能力有限、没有及时判断出道岔表示故障，对道岔的密贴、表示调整不当，导致影响扩大。二是项目部执行相应应急抢险预案不到位。4时11分项目部调度员接到通号公司调度通知后，没有及时通知项目部领导、安质室信号专业技术主管，在长达66分钟时间内没有启动应急预案，失去了最佳故障抢险时机。项目部调度员没有按照抢修流程和预案要求在接到故障通知后10分钟内向通号公司调度反馈现场处置情况。三是员工对“运营第一”认识不到位，对应急抢险预案执行不到位。维修人员没有意识到此次故障对运营造成严重的影响，预案中规定“道岔故障维修人员到达现场15分钟未能处理完好时，应立即请求支援”，现场维修人员直到5:15分通知项目部调度室请求支援。四是故障处理过程中反映出员工技术水平低，对故障判断有误且处理时间过长。人的不安全行为和管理漏洞造成安全基础知识运营事故案例火灾事故案例工伤事故案例一、二、三、四、章节目录施工安全事故案例五、三、火灾事故案例案例一：“2.29”知春路电梯冒烟事故发生时间：2011年2月29日6时34分发生地点：北京知春路事故类型：电梯冒烟事故定性：险性事故事故影响：换乘通道封闭，电梯部分设备烧毁。三、火灾事故案例事情经过6:34分地铁10号线知春路站换成13号线通道内2号自动扶梯故障停梯，7:02分换乘通道内FAS火灾报警探测器报警，车站综控员报告值班站长到现场确认。值班站长、综控员、票务员立即赶到现场进行处臵。在13号线南站厅处发现10号线换乘13号线自动扶梯上头部盖板下往外冒烟，车站工作人员立即启动预案，使用灭火器对准电梯头部进行喷扑。同时行调下令知春路车站封闭换乘通道，启动地面换乘预案。车站工作人员立即组织地面换乘，并派人留守换乘通道，监视电梯情况，迎接专业抢修人员。7:31分13号线知春路站将南展厅出入口封闭，7:25分机电公司人员到达现场后，打开自动扶梯井盖，进入自动扶梯基坑检查通道进行灭火处理，烟雾逐步消散。7:45分对自动扶梯故障处置完毕，车站立即对地面进行清扫保洁。8:25分知春路站恢复换乘。此次事故没有造成人员伤亡。三、火灾事故案例原因分析直接原因：梯级间隙照明灯具及线路短路导致扶梯主空气开关保护动作跳闸，同时短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。间接原因：一是机电公司电梯维护人员到达现场较晚，没能第一时间有效处置火情是造成事故影响扩大；二是机电公司电梯维保人员对设备没有按照维修计划进行维修，存在严重违章违纪、漏检漏修、弄虚作假现象，致使电梯欠修，电梯桁架、梯路没有得到及时清理毛絮、油污积存是造成此次事故的深层次原因。人的不安全行为和管理漏洞造成三、火灾事故案例案例二：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件发生时间：2012年10月14日17时30分发生地点：北京四惠站事故类型：设备管理用房起火事故定性：A类一般火灾事故事故影响：1个空调室内机和部分床上用品损坏。三、火灾事故案例事情经过17时23分左右四惠车站夜班代理值班站长李某某在巡视车站中发现四惠东厅南通道内线路公司房间有烟冒，立即通知行车值班员和值班站长。行车值班员谢某、孙某某在17:25分左右到达现场，用锤子将房间门砸开，由于室内烟太大，无法进入，值班员尹某某、保安员苟某从通道另一窗户到达该房间朝东的窗户外，砸开窗户，使用灭火器向屋内喷射。四惠站区副站区长张某于17:29分赶赴现场，参与指挥灭火，同时站区长李某某向生产调度报告房间冒烟事故。值班员于17:33分左右向行调汇报。乘客报火警，17点35分左右消防队赶到现场，出动了4辆救火车，使用车站消火栓经过了大概10分钟的水灭，将火扑灭。随后消防局和派出所对相关现场进行隔离保护。经现场观察，室内无易燃易爆危险品，空调室内机插头未与墙壁插座相连，线无烧蚀。房间北墙东侧边缘距地面1米多处，有１根电线自室外穿墙接入，沿着墙角敷设，此线已烧蚀。原因分析直接原因：线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某违规私接电源线为手电充电，电器与电源线被夹在被褥中，过热造成绝缘损坏产生短路引燃了床上用品。间接原因：一是该房间为线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员及第六维修部人员休息用房，房屋管理单位是综合维修一项目部第六维修部。第六维修部主任吴某某对四惠房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角。第四维修部主任杜某某对巡检人员张某某教育和管理不到位。二是综合维修一项目部对驻站房间检查工作不细致，人员要求不严格，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位。人的不安全行为和管理漏洞造成三、火灾事故案例安全基础知识运营事故案例火灾事故案例工伤事故案例一、二、三、四、章节目录施工安全事故案例五、四、工伤事故案例工伤的认定工伤保险条例第十四条规定，以下情形应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。工伤保险条例第十五条规定，以下情形视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；四、工伤事故案例四、工伤事故案例工伤保险条例第十六条规定：职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的；四、工伤事故案例案例一：“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故发生时间：2010年6月23日10时17分发生地点：北京四惠站车辆段事故类型：工伤事故事故定性：重大事故事故影响：一人死亡四、工伤事故案例事情经过10时17分1号线乘务中心丙班30组司机黄某某、副司机张某（男，23岁）按60#表驾驶415车回四惠车辆段，进2#联络线，准备入洗刷库，执行洗刷作业。10时23分洗刷作业过程中，司机黄某某在前部司机室驾驶列车，副司机张某在尾部司机室监护作业。洗刷作业完毕，司机黄某某驾驶列车出库。10时32分运行至四惠段东牵线，黄某某更换操纵台，准备折返回停车列检库。此时发现副司机张某不在司机室内。因调车信号已开放，黄某某确认列车两侧无人后，独自驾驶列车回库。入库停车后，黄某某去运转室询问张某是否退勤，经值班员任某某确认，张某没有退勤。10时36分，运转室甲班值班员任某某向运转室值班班长汪某某报告，丙班30组副司机张某不知去向。汪某某立即赶到值班室和黄某某一起去洗刷库寻找张某，途经中平交道北门时遇到了丙班24组副司机呼某三人一同去了洗刷库，经询问，洗刷库管理员称415车副司机出库时在尾部司机室内。三人随即出库，沿出库线路寻找。10时55分，至距东平交道口东侧67米处，发现张某头部朝西脚朝东，蜷卧于道床南侧。当时张某头部有血迹，口鼻涌血，呼唤没有反应。11时0