米力农临床应用

米力农临床应用----鲁南力康主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项正性肌力药物Ⅰ.洋地黄毒甙类：地高辛、西地兰Ⅱ.非洋地黄毒甙类儿茶酚胺类：肾上腺素.去甲肾上腺素.多巴酚丁胺、多巴胺.磷酸二酯酶抑制剂：氨茶碱氨力农米力农钙增敏剂：左西孟旦鲁南力康：强心+扩血管PDEI磷酸二酯酶ⅢcAMP↑心肌血管平滑肌、支气管平滑肌肌膜慢钙通道(L型钙通道)的磷酸化使肌纤维收缩加强,收缩功能改善肌浆网激活Ca2+-ATP酶肌浆网摄取和释放Ca2+增加,舒张功能改善收缩舒张激活膜上Na-K-ATP酶平滑肌松弛，血管扩张、支气管扩张、氧合指数改善重度心衰（EF:16%，CI:1.81L/min/m2）n=10;米力农：0.25～0.5μg/kg/minciv24h.检测米力农用药前后的炎症因子和细胞凋亡因子的改变。脑钠素水平下降55%肿瘤坏死因子下降53%IL-6下降56%Shorttermeffectsomilrinoneonbiomarkersofnecrosis,apoptosis,andinflammationinpatientswithsevereheartfailure.JournalofTranslationalMedicine2009,7:67改变心肌细胞炎症和凋亡因子细胞凋亡抑制因子提高18%细胞凋亡因子下降20%Shorttermeffectsomilrinoneonbiomarkersofnecrosis,apoptosis,andinflammationinpatientswithsevereheartfailure.JournalofTranslationalMedicine2009,7:67改善心肌细胞炎症和细胞凋亡因子短期应用米力农不会促进心肌坏死，而且可以进一步改善心肌炎症因子和细胞凋亡因子，促进心肌细胞向好的方面发展。该试验也首次证实了短期应用米力农可改善心肌细胞的凋亡因子。不增加心肌耗氧量改善舒张功能强效扩血管改善神经内分泌药理学特点21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项主要内容药动学特点——半衰期短半衰期（T1/2）健康成年人0.3h心衰患者2.3h儿童1.86h新生儿3.15h肾功能不全Ccr60Ccr301.8倍3.2倍•在一定范围内,疗效与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（0.5μg/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。•动物学试验证实，米力农用药剂量≤1.13mg/kg/d不会出现明显不良反应；12mg/kg/d未见致畸作用，但妊娠期妇女安全性评价尚不充分，因此应当慎用。主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项急性肺动脉高压血管扩张剂正性肌力药物血管扩张剂急性心力衰竭慢性心衰急性失代偿期低心排综合症临床应用防治脑血管痉挛对比米力农与多巴酚丁胺——心衰患者预后D期心衰患者（n=112）多巴酚丁胺米力农随访中位时间130d0.4±0.2μg/kg/m生存率随机、双盲5.4±2.5μg/kg/mCircHeartFail.2009Jul;2(4):320-4对比米力农与多巴酚丁胺——心衰患者预后米力农多巴酚丁胺n=112n=70未匹配匹配多巴酚丁胺治疗D期心衰患者所导致的死亡率与米力农相似，甚或更高时间（年）时间（年）生存率CircHeartFail.2009Jul;2(4):320-4OPTIME-CHF研究重度心衰(NYHAIIIorIV)：n=951,随机双盲安慰剂试验•米力农：静脉0.5μg/kg/min48h(n=477),；安慰剂：n=472•中位随访：60d；60-daymortality(10.3%vs8.9%;P=0.41)•结论：短期静脉应用米力农并不增加死亡率。短期静脉应用米力农并不增加死亡率JAMA.2002;287:1541-1547主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项米力农临床定位•急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物•ClassⅡaLevelC——2005ESC急性心力衰竭诊断治疗指南米力农临床定位1.能够改善预后的药物:ACEI受体阻滞剂ARB2.能够改善症状的药物:利尿剂地高辛儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂硝酸酯类硝普钠二氢吡啶类钙拮抗剂——2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南米力农的用药时机Ⅱb类对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者——无论有无充血性表现，可静脉使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农），以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。（证据水平：C）——ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南（节选）——2011年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南•应用指征：1.低心排综合征（伴症状性低血压或CO降低，伴有循环淤血）2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳•选择药物：洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）左西孟旦（Ⅱa类，B级）米力农的用药时机急重症心衰患者合理使用正性肌力药2012ESC急慢性心衰指南必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和/或淤血减轻时及时撤掉；大部分的正性肌力药物都可以增加房性和室性心律失常的发生率；因此需要持续的监护和心电图监测。2011中国急性心衰指南是否用药不能仅依赖于1、2次血压测定的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴随组织低灌注的表现；药物剂量和滴注速度应该根据患者的情况进行调整，强调个体化治疗米力农的治疗作用-1.临床症状改善，运动耐量↑-2.血液动力学指标改善（心脏B超或SWAN-GANz导管或PICO血流动力学监测）CO（心输出量）Cl（心脏指数）SV（每搏量）EF（射血分数）RAP（右房压）PAP（肺动脉压）PCWP（肺毛细血管楔压）SVR(外周血管阻力)主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项鲁南力康处方资料SFDA最早批准国家二类新药国内独家生产专利保护荣获国家科技进步二等奖商品名：鲁南力康通用名：米力农注射液规格：5ml：5mg/支，2支/盒国家医保乙类2012年ESC心衰指南心衰指南——米力农用法用量负荷量一般用半支米力农（2.5mg），NS或GS稀释至10cc，静脉推注10min以上；维持剂量再用0.9%NS或5%GS稀释至50ml，以0.5ug/kg/min维持静滴24h；疗程5-14天，或直至心衰急性症状和血流动力学指标明显改善为止（具体用量见下表）。表米力农注射液给药速度和每日剂量关系维持剂量给药速度μg//kg/min总剂量mg/kg/24h最小值0.3750.59标准值0.5000.77最大值0.7501.13在微量泵中的使用米力农：小剂量、短期静脉给药无负荷量使用：推荐•仅用0.5μg/kg/min维持静滴–LBaruch等临床研究证明无负荷量，0.5μg/kg/min维持输注30min后，血液动力学效应便明显表现出来。–持续输注2h后肺毛细血管楔压（PCWP）,负荷量组相似，–持续输注3h后心脏指数（CI）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。LBaruch，etal，AmHeartJ，2001Feb;141(2):266-2732008ESC急慢性心衰指南：对于血压维持较好的患者，采用静脉滴注米力农或依诺昔酮可能优于静脉推注。肌酐清除率ml/min/1.73m2米力农滴速（μg/kg/min）≥500.4350～400.3840～300.3330～200.2820～100.2310～50.20肾功能不全者调整剂量•肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）•用药期间监测心率、心律、血压，可随时调整剂量•室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）•房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄•因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用•因其肾脏排泄,与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间.临床注意事项•合并用强利尿剂（托拉塞米）时，应注意纠正血容量不足与电解质平衡；•不能与呋塞米在同一注射器中使用，可能会相互作用生成沉淀物•与丙吡胺同用可导致血压过低•与常用强心药，利尿药，血管扩张药合用，临床未见不良相互影响•与洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶碱、去甲肾上腺素、硝酸酯类合用有协同作用•与受体阻滞剂,可达龙等合用,血流动力学效应不减弱,同时可对抗其负性肌力作用药物相互作用主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则优势小结6用法用量及注意事项米力农优势小结既强心又加强舒张功能，提高舒张期心室顺应性1强心+扩血管，不增加心肌耗氧量2降低肺循环阻力和外周血管阻力，改善肺高压3利尿、短期应用改善心衰患者的神经内分泌功能4起效迅速可靠、安全性好、良好的耐受性5谢谢！