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第三章八纲辨证中医诊断学教研室陈启松目的要求：1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现；2、掌握八类证候的鉴别要点；3、熟悉八纲证候间的关系。授课方式:CAI教学课堂讲授课时:6学时一、八纲辨证的概念概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。表里——辨别病位的浅深寒热——辨别疾病的性质虚实——判断邪正的盛衰阴阳——划分疾病的类别二、八纲辨证源流1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”2、《伤寒论》：“六经辨证，分三阴三阳。”3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇。”4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称。“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌”《伤寒正脉》第一节表里辨证表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表里的相对性：表－－躯壳、腑、经络里－－内脏、脏、脏腑表里的狭义性：表－－身体的皮毛、肌腠、经络里－－脏腑、骨髓一、表证概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现：发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽。1、表寒证；2、伤风表证；3、表热证。表证的两个特点：1、外感时邪；2、邪浅病轻。二、里证概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因：1、表邪失治，内传入里；2、外邪直中，侵犯脏腑；3、七情、饮食、劳倦等。里证临床表现：（症状多种多样，取其一，以与表证相鉴别）壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力。特点：1、病位深在；2、有内脏各系统的功能障碍。附：半表半里证概念：是指病邪在由表入里过程中的一个阶段，又称为“少阳病证”。临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦。四、表里证的关系（一）表里同病（二）表里出入1、表邪入里：失治，误治；2、里邪出表：如发热中的出疹等。第二节寒热辨证寒热是辨别疾病性质的一对纲领。《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也。”《素问•阴阳应象大论》“阳盛则热，阴盛则寒。”《素问•调经论》“阳虚生外寒，阴虚生内热。”一、寒证概念：是疾病的本质属于寒性的证候。外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒内寒：寒邪直中脏腑－－实寒自身阳虚－－－－虚寒临床表现：恶寒喜暖，面色白，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。二、热证概念：是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致。里热：外邪入里化热。气郁化火，食积化火－－阴虚生内热－－虚热临床表现：恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等。实热三、寒证与热证的鉴别寒热口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热不渴白冷大便稀溏小便清长舌淡苔白迟或紧热证恶热喜冷渴喜冷饮红赤热大便干结小便短赤舌红苔黄数四、寒证与热证的关系（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状。1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证。“胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。”2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频尿痛，小便短赤。3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证。“发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证。“外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之。”（二）寒热转化1、寒证转化为热证2、热证转化为寒证（三）寒热真假1、真热假寒－－内有真热，外现假寒。产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达。临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干。证候真假2、真寒假热－－内有真寒，外现假热产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）。临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰，又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力。名案欣赏1、阴盛格阳重证徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》清·喻家言）名案欣赏分析：假象——身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；细诊——得水不欲咽，脉洪大而重按无力；结论＿＿＿内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗＿＿＿回阳救逆寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点：①假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。寒热真假的鉴别②假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身蜷卧，欲得衣被。五、表里与寒热的关系表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰里寒证：形寒肢冷，小便清长，大便稀溏里热证：面红身热，喜饮冷，小便短黄，大便结治则简介表寒证－－辛温解表表热证－－辛凉解表里寒证－－温里散寒里热证－－清泄里热第三节虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领。“邪气盛则实，精气夺则虚。”《素问•通评虚实论》“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”《景岳全书•传忠录》“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。”《通俗伤寒论》一、虚证概念：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。成因：先天不足；后天失养；久病耗损正气。临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等。二、实证概念：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括。成因：外邪入侵人体；内脏功能失调，病理产物堆积。（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等。三、虚证和实证鉴别表虚证实证病程长（久病）短（新病）体质虚弱壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高息粗疼痛喜按拒按胀满时时自减不减发热五心烦热壮热恶寒得衣近火则解添衣加被不减舌象质嫩，苔少或无苔质老，苔厚腻脉象无力有力四、虚实的错杂、转化和真假（一）虚实错杂1、实证夹虚2、虚证夹实3、虚实并重（二）虚实转化（三）虚实真假1、假实：“至虚有盛候”2、假虚：“大实有羸状”病案举例1、真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。“至虚有盛候”《顾氏医镜》“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”小儿疳积证寒热如疟，腹部膨大，青筋显露，形瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉细弦。此乃脾虚不运，积滞内生之假实证，万不可攻伐，否则脾胃更伤，症愈甚；只能健脾消积助运化，积滞方可渐渐消散。虚实真假2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。“大实有羸状”《顾氏医镜》“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”干血痨证妇人形容憔悴，身体消瘦，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。此乃虚中挟实，瘀血耗损气血所致，当活血祛瘀，方可新生，若以补法，则效不可见。虚实真假的辨别虚实真假的辨别杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”附病案1：1、张某，男，54岁，1995年8月12日就诊。患者于8月9日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽，10日早晨体温高达39.9℃，经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温很快降至正常，但11晚再次发烧，次日即来就诊。初诊（8月12日）：发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。附病案1：辨证：外感风热治则：辛凉透表，清热解毒处方：银花12连翘12葛根15菊花12板蓝根15竹叶6芦根15桔梗12荆芥12神曲12藿香6甘草6附病案22、丁某，女14个月。于1972年11月8日入院。现在症：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现突然隐没，身灼热，咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣，目赤多眵，口干唇燥，腹胀，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脉疾数，指纹青紫，已达命关。附病案2：辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏。治则：清热解毒，泻肺平喘处方：杏仁3桔梗3前胡6牛蒡子3黄芩6木通1青皮1桑白皮6浙贝母4银花12连翘10甘草3另配牛黄定喘散。附病案3：刘某，男，33岁，农民，1997年12月2日就诊问诊：主诉上腹剧痛已两天。两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂两支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思饮食，疼痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来中医科就诊。望诊：发育正常，急性痛苦病容，侧卧于被窝中，怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。附病案3：闻诊：语声略低偶有低吟。切诊：脘腹痞满，疼痛拒按，喜暖，余未见异常。脉象沉紧。分析：高寒地带，时值严冬，饱食受寒，食滞中焦，寒食相加，胃腑气血升降、运行受阻而致胃脘疼痛。观其胃部喜暖，知有寒邪，亦为中焦有滞。四诊合参，诊断：胃脘痛（胃寒）附病案3：治法：温中止痛，导滞消积方药：高良姜干姜吴萸木香枳实厚朴神曲三棱元胡酒军五、虚实与表里寒热的关系（一）表虚证：发热，汗出，恶风（二）表实证：发热，恶寒，无汗（三）里虚证：（气血阴阳的虚损）（四）里实证：（实热、痰饮、瘀血、水肿）（五）虚寒证：畏寒肢冷，少气乏力，小便（阳虚证）清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力（六）虚热证：五心烦热，潮热盗汗，颧（阴虚证）红，舌红少苔脉细数（七）实寒证：面色苍白，腹部冷痛，口淡舌苔白润，脉紧（八）实热证：壮热，满面通红，口渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉洪滑数实第四节、阴阳辨证阴阳是八纲辨证的总纲阳证－－表、热、实阴证－－里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问•阴阳应象大论》“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已。”《景岳全书》一、阴证与阳证（一）阴证概念：凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄腥臭，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩一、阴证与阳证（二）阳证概念：是凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。临床表现：面色偏红，烦躁不安，肌肤灼热，口干渴饮为热；语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结等为实证；舌质红绛，苔黄黑起剌，脉洪大滑实均为实热之征。二、真阴不足与真阳不足真阴不足虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等真阳不足形面色恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，不欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元，………审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴……”三、亡阴证与亡阳证亡阳证概念：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候。成因：大汗、大失血等亡阳；久病阳气衰微。临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝。亡阳证与亡阴证亡阴证概念：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候。成因：壮热耗津、大吐大泻等；严