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省（市）编码□□企业编码□□□□工矿企业职业病危害现场调查表企业名称地址邮编电话法人代表填表日期2011年月日填表说明1、请在填写调查表之前，认真阅读填表说明，明确调查表中涉及的一些基本概念。2、请用圆珠笔或签字笔认真填写，将选择的答案前的数字填写在问题右侧的方框内。每个方框内只能填写一个数字，字迹要求清晰、准确。3、以下题目中的选择题，请在选项前的数字上打“√”；对于填空题，请将结果写在横线部分，所有涉及到数字的，均填写整数，采用“四舍六如五成双”原则进位。注意问卷中的逻辑跳转（黑体字）。4、备注中有说明的请尽量提供电子版附件。5、以下就部分问题涉及到的概念说明如下：第1.2题：本次调查共包括矿产冶金、机械制造、电子电器、制鞋、纺织、陶瓷及木材加工七个行业，请按照实际情况填写。第1.3题：企业规模划分依据国家《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》大型企业：从业人员数2000人及以上，销售额30000万元及以上，资产总额为40000万元及以上。中型企业：从业人员数400-2000人，销售额3000-30000万元，资产总额为4000-40000万元。小型企业：从业人员数400人以下，销售额3000万元以下，资产总额4000万元以下。第1.4题：企业卫生相关人员按照企业管理人员统计。“流动人员”是指外出就业一个月及其以上，且户口不在当地的工业企业从业人员。第1.5题：工伤保险也称职业伤害保险，是指劳动者由于工作原因并在工作过程中遭受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒有害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家或社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要的物质帮助的一项社会保险制度。医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。第1.8题：生产工艺是指主要产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分请用红色三角形标注；所产生的有毒有害物质请用红色笔标注。第2.1题：职业病危害因素包括职业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素，如噪声、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素，甲醛、笨、甲苯、铅烟、汞等化学性因素，炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。第2.2题：卫生保健机构包括采矿卫生室（所）、医务室（所）和医院。第2.4题：建设项目职业病危害评价指依据《中华人民共和国职业病防治法》的要求，对新建、改建、扩建和技术引进、技术改造的可能产生职业病危害的建设项目进行的职业病危害预评价和控制效果评价；健康监护包括职业健康检查和职业健康监护档案管理。第3.1题：慢性非传染性疾病指高血压、冠心病、糖尿病、脑中风等疾病。传染病指肝炎、结核、艾滋病和其他性传播疾病。健康生活方式指戒烟限酒、合理膳食、体育锻炼和心理平衡等。第3.3题：集中培训是指不同规模的集体培训。第4.2题：改进生产工艺指用无毒或低毒的原料代替高毒的原料，用先进的工艺方法替代落后的工艺方法，用自动化生产替代手工操作等；隔离或封闭指对职业病危害因素发生源进行隔离或物理屏蔽；局部通风包括局部抽风和局部送风；全面通风指对整个工房进行通风换气；清洁生产是指将综合预防的环境保护策略持续应用于生产过程和产品中，以期减少对人类和环境的风险，其包括两个全过程控制，即生产全过程和产品整个生命周期全过程，对生产过程而言，清洁生产包括节约原材料和能源，淘汰有毒有害的原材料，并在全部排放物和废物离开生产过程以前，尽最大可能减少它们的排放量和毒性；个人职业病防护指使用个人职业病防护用品，如使用防尘口罩、防护眼镜、防护靴等。第5.1题：急性职业中毒是指在生产过程中，毒物一次或短时间内大量进入人体而引起的中毒，如急性苯中毒、急性氨中毒、急性氯气中毒、急性铅中毒、急性汞中毒等。第5.3题：工伤也称职业伤害，指员工在工作时间和工作场所内劳动所发生的或与之相关的人身伤害。包括：事故伤残和职业病以及因这两种情况造成的死亡。上、下班途中交通事故造成的伤亡和因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，亦属于工伤。您好！感谢贵企业参加本调查。本调查旨在了解企业卫生管理、卫生服务和卫生投入方面的情况，为企业制定相关政策、完善企业管理提供依据。所有调查信息将完全保密，请您如实填写。谢谢合作！以下题目中的选择题，请在选项前的数字上打“√”；对于填空题，请将结果写在横线部分，所有涉及到数字的，均填写整数，采用“四舍六如五成双”原则进位。第一部分：基本情况1.1企业类型：110.国有120.集体130.股份合作140.联营150.有限责任公司160.股份有限公司170.私营200.港、澳、台商投资300.外商投资190.其他1.2所属行业：1.3规模：1.大型企业2.中型企业3.小型企业4.隶属于大型企业的小企业1.4企业人员构成情况：男女管理人员总数专职卫生人员兼职卫生人员工人总数流动人员1.5工伤保险、医疗保险参保情况工伤保险参保人数医疗保险参保人数员工流动人员1.6企业固定资产：万元1.7建厂时间：年月1.8生产工艺简述：1.8.1总的工艺流程（简易流程图，最好提供电子版或打印纸质版）：1.8.2总的厂房布局图及车间内部设备布局图（请提供电子版或打印纸质版）：1.9岗位设置及定员1.9.1组织机构表(简图，电子版或打印纸质版)1.9.2组织机构及定员、生产制度序号部门名称人数岗位名称人数流动人员数作业内容主要职业病危害因素生产制度（每周多少天，每天多少小时）1.10生产装置主要设备表序号设备名称型号数量主要技术参数备注1.11原料、辅助材料序号名称主要成分每次使用量及使用频率年消耗量(t)存在物理状态使用岗位备注1.12产品情况名称涉及车间年产量主要产品中间产品副产品1.13职业病危害因素防护设施(根据实际情况填写，未配备请标识)噪声控制设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果排毒净化设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果除尘设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果防暑设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果电离辐射防护设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果非电离辐射防护设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果通风换气设施（包括事故通风设施）防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果事故应急设施防护设施名称型号数量布置地点备注其它防护设施防护设施名称型号数量布置地点备注1.14个人防护用品配置及使用情况工种防护用品名称型号数量更换周期工作车间备注（生产厂家）第二部分：职业卫生管理2.1主要职业病危害因素分布情况车间工段或岗位主要职业病危害因素员工接触总数（人）流动人员接触总数（人）2.2企业是否设置了以下部门？2.2a设置卫生保健机构1.是2.否2.2b设置职业卫生相关部门1.是2.否2.2c制定职业病防治计划1.是2.否2.2d建立职业卫生档案1.是2.否2.3企业配置卫生保健相关人员人，职业卫生相关人员人，企业配置专职职业卫生管理人员人，兼职职业卫生管理人员人。2.4企业制定的职业卫生规章制度有：2.4a职业病危害因素监测制度1.是2.否2.4b职业健康监护制度1.是2.否2.4c建设项目职业病危害评价制度1.是2.否2.4d职业卫生教育、培训制度1.是2.否2.4e职业卫生应急预案制度1.是2.否2.4f职业病危害告知制度1.是2.否2.4g个人职业病防护用品发放制度1.是2.否2.4h工伤保险制度1.是2.否2.4i其他（请列出）2.5企业是否进行作业场所职业病危害因素检测？1.是2.否（跳到2.8）2.6自2008年1月1日以来应检测职业病危害因素点数个，实际检测个，合格个。2.7企业是否有进行建设项目预评价和控制效果评价？1.只有预评价2.只有控制效果评价3.两者都有4.两者皆无2.8自2008年1月1日以来是否有新建、改建、扩建、技术引进或技术改造项目？1.有2.无（跳到2.9）2.9自2008年1月1日以来建设项目职业病危害评价情况2010年2009年2008年预评价（个）控制效果评价（个）2.10自2008年1月1日以来职业健康检查情况2010年2009年2008年员工流动人员员工流动人员员工流动人员上岗前体检情况应检人数实检人数检出禁忌证人数在岗期间体检情况应检人数实检人数检出可疑职业病人数离岗前体检情况应检人数实检人数检出禁忌证人数2.11自2008年1月1日以来职业培训情况上岗前培训情况在岗期间培训情况应培训人数实培训人数应培训人数实培训人数2010年员工流动人员2009年员工流动人员2008年员工流动人员2.12自2008年1月1日以来请病假及医药费报销情况请病假医药费报销（元）人数天数2010年员工流动人员2009年员工流动人员2008年员工流动人员第三部分：健康教育情况3.1企业对员工进行的培训知识内容有：3.1a职业卫生1.是2.否3.1b职业安全1.是2.否3.1c慢性非传染性疾病防治1.是2.否3.1d传染病防治1.是2.否3.1e心理健康1.是2.否3.1f健康生活方式1.是2.否3.1g其他（请列出）3.2企业对员工进行的职业卫生教育培训内容有：3.2a《职业病防治法》及相关法规标准1.是2.否3.2b岗位操作规程1.是2.否3.2c作业场所产生的职业病危害因素名称、危害后果、防护1.是2.否3.2d正确使用职业病防护设施和个人职业病防护用品1.是2.否3.2e职业病危害事故应急救援措施1.是2.否3.2i其他（请列出）3.3企业采取的健康教育方式有：3.3a集中培训1.是2.否3.6e宣传小册子（单）1.是2.否3.3b广播1.是2.否3.6f网络1.是2.否3.3c宣传栏1.是2.否3.6g咨询1.是2.否3.3d宣传画1.是2.否3.6h其他（请列出）3.4集中培训多长时间一次？1.不超过6个月2.7-12个月3.1年以上4.不定期第四部分：职业病防治情况4.1企业采取的职业病危害告知方式有：4.1a合同告知1.是2.否4.1b上岗前培训1.是2.否4.1c职业病危害告知栏1.是2.否4.1d职业病危害警示标识和警示说明1.是2.否4.1e高毒物品告知卡1.是2.否4.1g其他（请列出）4.2企业采取的职业病危害防护措施有：4.2a改进生产工艺1.是2.否4.2b隔离或封闭1.是2.否4.2c局部通风1.是2.否4.2d全面通风1.是2.否4.2e清洁生产1.是2.否4.2f减少接触时间1.是2.否4.2g健康教育与培训1.是2.否4.2h个人防护1.是2.否4.2i医疗保健1.是2.否4.3企业为员工提供的防护用品有：4.3a防尘口罩1.是2.否4.3f防护靴1.是2.否4.3b防毒口罩1.是2.否4.3g防护服1.是2.否4.3c耳塞、耳罩1.是2.否4.3h安全帽1.是2.否4.3d手套1.是2.否4.3i安全带1.是2.否4.3e防护目镜1.是2.否4.3j其他（请列出）4.4自2008年1月1日以来职业病的发病情况职业病（例）尘肺（例）职业中毒（例）噪声聋（例）其他总人数流动人员总人数流动人员总人数流动人员总人数流动人员总人数流动人员2010年2009年2008年第五部分：急性职业中毒、工伤发生情况调查5.1自2008年1月1日以来企业是否发生过急性职业中毒事件?1.是2.否（跳到5.3）5.2过去三年内企业发生的急性职业中毒情况中毒物质中毒人数死亡人数总人数流动人员总人数流动人员2010年2009年2008年5.3自2008年1月1日以来是否发生过工伤事故?（0）否（1）是5.4自2008年1月1日以来工伤事故发生情况事故名称受伤人数死亡人数总人数流动人员总人数流动人员2010年2009年2008年5.5请叙述急性职业中毒和工伤事故原因及损失情况（包括经济方面和缺勤天数）?第六部分：企业职业卫生防护经费6.1自2008年1月1日以来职业卫生投入经费万元，其中用于监测万元，体检万元6.2自2008年1月1日以来用作职业