FDP与D-D

纤溶活性检测及临床应用概述止血机制止血机制异常止血机能障碍止血机能亢进内容提要纤溶系统及纤溶机制纤溶系统的检测纤溶亢进症D-二聚体检测的临床应用FDP检测的临床应用纤溶系统异常的实验诊断策略纤溶系统及纤溶机制纤维蛋白溶解系统的组成纤溶机制内激活途径外激活途径外源激活途径激肽释放酶t-PA/u-PASK/UK/rt-PAPLGPLPAIAPFDPFbg/FM/(FM)NFibrinogendegradationprocessFibrinandfibrinogendegradationprocessFibrinogenFDgPDEDDEDDEDDEBβX-fragmentY-fragmentE-fragmentD-fragmentNXL-fibrindegradationprocessplasminXL-fibrindegradationprocessXL-fibrindegradationproductsEDDDEDDEDEDDEDDEEDDEDDD-DimerDD/E纤维蛋白（原）降解产物(FDP)FgDPs：X片段、Y片段、D片段、E片段FbDPs：X´片段、Y´片段、D片段、E´片段D-Dimer、DD/E、DY/YD、YY/DXDD-Dimer：纤溶系统的检测纤溶系统的检查指标t-PA、PAI、PLG、PL、α2-AP、ELT、FDP、D-Dimer、3P等纤溶系统检查分为筛查试验和确诊试验两大类。通过筛查试验了解纤溶系统的基本活性状态，一般用FDP、DD、3P进行筛查，再选择相应的纤溶系统分子标志物的检测如t-PA、PLG、PAI等来确诊纤溶系统活性功能。D-Dimer(D二聚体)检测D-D的生成：在各种病理和生理状态下，凝血系统的激活导致Fb的生成，而Fb的生成又可激活纤溶系统，引起纤溶酶的生成和Fb的降解。在交联Fb的降解过程中，生成了一系列的特异降解产物，其中包括D-Dimer。凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB），生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物，其中包括二聚体。D-Dimer(D二聚体)检测检测方法胶乳凝集法（LAT）胶体金法ELISA法乳胶增强免疫比浊法D-Dimer检测参考值:胶乳凝集法0.25mg/L胶体金法0.3mg/LELISA法0.13±0.03mg/L界限值：＜0.5mg/LD-Dimer检测临床意义当血浆D-D浓度低于某一临界值（通常为500μg/l）时，其阴性预测值大于90%，由此可以作为排除诊断下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的首选筛选指标之一。DIC时，血浆D-二聚体明显升高，是诊断DIC的重要依据。D-二聚体在原发性纤溶症时正常，继发性纤溶亢进则显著增高，是二者鉴别的重要指标，各型白血病、急性心肌梗死、脑血管疾病、肺脏疾病、外科手术等均可见血浆D-二聚体水平增高。FDP测定FDP是纤维蛋白原和纤维蛋白在纤溶酶的作用下发生降解的产物，由许多蛋白质肽段组成。方法胶乳凝集法（LAT）ELISA法乳胶增强免疫比浊法参考值:10mg/LFDP测定临床意义FDP检测作为纤溶系统的筛查实验，血浆FDP增多表示纤溶活性增强。原发性纤溶亢进血栓性疾病体外循环溶栓治疗检测项目临床意义FDP和D-D均正常表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与原发性和继发性纤溶无关。FDP阳性、D-D阴性理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上这种情况属于FDP的假阳性，见于肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿因子阳性、抗Rh（D）抗体存在等。FDP阴性、D-D阳性理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，见于血栓栓子自发性溶解，实际上这种情况属于FDP的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等；FDP和D-D均阳性表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗ELTELT缩短：纤溶活性增强，见于原发和继发性纤溶亢进ELT延长：纤溶活性减低，见于血栓前状态，血栓性疾病凝血酶时间（TT），16-18s,测定值较正常对照值延长超过3s以上才有病理意义TT时间延长：肝素样抗凝物质增多；纤溶亢进；纤维蛋白原含量或结构异常；抗凝或溶栓治疗纤溶亢进症原发纤溶亢进症是由于纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，从而降解血浆纤维蛋白原所致纤溶增强。原发性纤溶症常见于以下情况：引起纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA）增多或活性增强的疾病，如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时。引起纤溶抑制物（PAI，α2-AP）减少或活性降低的疾病，如严重肝病、恶性肿瘤、中暑、冻伤和某些感染等。原发纤溶亢进症特点：无凝血酶生成，有纤溶酶原过度激活机制：PA释放入血循环增多；PAI活性减低；内激活系统激活纤溶系统；外激活系统激活纤溶系统原发纤溶亢进症临床疾病或过程：体外循环手术和创伤低血压肿瘤:子宫、前列腺、卵巢、胎盘、肺、甲状腺等肝脏疾病继发纤溶亢进症由于凝血活性增强，血浆中交联纤维蛋白增加，从而激活纤溶系统导致纤溶亢进状态，称为继发性纤溶亢进。特点：同时或先后有凝血酶生成，纤溶酶生成机制：纤维蛋白形成，沉积在血管内皮细胞；PA释放入血循环增多；纤维蛋白局部PLG浓度增高；激活纤溶系统。临床疾病或过程：局部或广泛血栓形成。继发纤溶亢进症心肌梗塞脑梗塞深静脉血栓形成血栓前状态t-PA减低减低减低/NN/减低PAI增高增高增高/N增高PAP增高增高/N增高NBβ15-42增高增高/N增高NFDP增高增高增高增高D-二聚体增高增高增高增高D-Dimer测定的临床应用深静脉血栓形成（DVT）诊断影象血学检查静脉造影术静脉加压超声检查125I–纤维蛋白原试验电阻抗体积描记法深静脉血栓形成（DVT）诊断D-Dimer测定检测目的：排除诊断。一项前瞻性双盲临床实验中，143例可疑DVT患者检测乐D-Dimer，并在24小时内做彩色DOPPLER超声检查，结果表明D-Dimer对DVT的诊断SE和NPV为97。7%和98%。D-Dimer和临床预测患病率（PCP）联合应用：首先D-Dimer筛检，然后静脉加压超声检查，必要时行静脉造影。Wells可疑DVT评分标准临床表现计分癌症活动期1偏瘫、轻瘫或最近下肢石膏固定1大型手术或4周内卧床3天以上1局部僵硬、沿深部静脉系统分布1小腿或大腿水肿1与无症状侧腿比较，小腿水肿超过3厘米以上1凹陷性水肿1双侧表浅静脉无曲张1其他类似的诊断－2评价：1.积分＜：DVT可能性小，发病率5%2.积分1-2：DVT可能性中度，发病率20%3.积分＞2：DVT可能性高，发病率60%深静脉血栓形成（DVT）诊断D-Dimer升高标志着交联纤维蛋白的形成，可作为血栓形成的分子标志物应用于血栓形成性疾病的诊断中。尤其作为血栓形成的阴性预测更有意义。但在许多非血栓性疾病中，D-Dimer亦可增高，如肿瘤、肝病、肺纤维化、自身免疫性疾病、妊娠晚期等，所以，D-Dimer升高具有较高的敏感性而特异性较低，对临床上的D-Dimer升高情况，要结合病情动态观察。肺血栓栓塞（PTE）的诊断影象学方法：静脉加压超声检查通气-灌注肺扫描肺部血管造影肺血栓栓塞的诊断D-Dimer测定目的：排除诊断。目前在肺栓塞的诊断中，已将D-D0.5mg/L作为排出诊断标准。总敏感性95%。一项342例的回顾性研究结果显示D-Dimer对PTE的SE和NPV为98%和99%。D-Dimer和临床预测患病率（PCP）联合应用：首先D-Dimer筛检，然后顺序进行静脉加压超声检查和通气-灌注肺扫描，必要时行静脉造影。Wells可疑PTE评分标准临床表现计分有DVT临床症状和体征(水肿和疼痛)3与其它疾病比较,PTE的可能性大3固定/制动后,卧床3天以上,或4周内曾接受手术1.5曾有DVT/PTE病史1.5心率＞100次/min1.5咳血1癌症活动期1评价：1.积分0-2：PTE可能性小，发病率4%2.积分3-6：PTE可能性中度，发病率21%3.积分＞6：PTE可能性高，发病率67%DIC诊断DIC是由多种原因(疾病)引起凝血系统广泛激活，继发性纤维蛋白溶解亢进，致微血栓广泛沉积于小血管中及凝血因子、血小板大量消耗，临床上以多发性出血和多脏器功能衰竭为主要表现的一种综合症。DIC是存在于许多疾病的一个重要的中间病理生理过程。DIC诊断病因感染性疾病30%(王氏)，44.6%(邓氏)产科意外8.6--20%13.4%手术及创伤、烧伤12.7--15%7.4%恶性肿瘤与白血病20--28.3%20.7%其它15--21.4%6.2%DIC诊断临床表现出血：发生率84--100%，常为3个以上部位出血。休克：发生率42--83%。脏器功能损伤、衰竭。溶血：机械性损伤、补体--粒细胞--自由基介导损伤。DIC诊断D-Dimer测定在DIC的继发性纤溶亢进期，DD可升高到正常参考值得4倍以上，有时可达20倍。有报道在急性早幼粒细胞白血病（APL）时，DD水平已明显增高，发生DIC时DD高20倍，DIC纠正后明显回落。DIC诊断目的：DIC的排除和诊断诊断效率：有统计表明D一二聚体在诊断DIC中的敏感性高达93%～100%，特异性也高达85%～9O%。是一种理想和可靠的方法，和纤维蛋白降解产物同时检测，可使DIC诊断的特异性和灵敏度达100；诊断效率可达80%,联合FDP达95%，高于PT、血小板计数、纤维蛋白原、TT等反映DIC的严重程度。溶栓治疗监测目的应用价值监测指标TT延长1.5-2.5倍Fbg1.2-1.5g/LFDP300-400mg/LD-DimerPLG/α2-AP溶栓疗效监测D-dimer检测用于溶栓疗效监测血栓性疾病溶栓治疗时，可选择D-dimer作为溶栓是否有效的监测指标。溶栓有效时，D-dimer可达溶栓前的2-3倍，而且与溶栓治疗时间的曲线相关性好，出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效。升高后维持一个平台期，则提示用药不足。D-dimer与血管是否再通相关性不好。溶栓疗效监测Brenner等报道，AMI患者溶栓治疗后，血浆中D一二聚体含量急剧上升；若溶栓药物已达疗效，则D一二聚体含量迅速下降；若升高后仍维持在高水平，提示溶栓药物用量不足。Lawler等将24例AMI患者用t-PA滴注8小时后，根据纤维蛋白原浓度分为两组，治疗有效组血浆D一二聚体含量明显高于剂量不足组。溶栓疗效监测黄尉国等用尿激酶治疗28例AMI患者，溶栓治疗1小时后血浆D二聚体又升高，6小时达峰值，24小时降至溶栓前水平。7例常规治疗者，于治疗第5天升至峰值，第15天开始下降。因此，血浆D一二聚体测定对溶栓药物的疗效监测也具有重要价值。但也有溶栓后再通组和未通组血浆D一二聚体含量无显著差别的报道。恶性肿瘤恶性肿瘤常常并发出血、血栓甚至DIC。D一二聚体与恶性肿瘤分期关系密切。国外有资料报道了71例恶性黑色素瘤患者血浆D-二聚体水平明显增高，国内报道，D一二聚体与原发性肝癌临床分期关系密切，可以作为肝癌患者预后判断的指标。肺癌患者D一二聚体含量比正常人明显升高。侵润癌高于原位癌，有淋巴结转移高于无淋巴结转移患者。心血管疾病Gurfinkel报道，8例无痛性心肌缺血患者．缺血发生前D一二聚体水平(79．6ng／ml±9．09ng／m1)显著高于正常对照(38．5ng／ml士3．79ng／m1)；缺血发生时D一二聚体水平也高于发生前(Jp0．05)。Hoffmerster等发现，25例不稳定心绞痛患者血浆D一二聚体含量(474ng／ml士8lng／m1)明显高于对照组(272ng／ml士7lng／m1