射频治疗三叉神经痛

三叉神经痛的射频治疗彭胜北京嘉泽东博三叉神经医学研究院三叉神经痛原发性三叉神经痛是一种常见病，多发生于中老年人，是一种以面部三叉神经分布区反复出现短暂性电击样剧烈性疼痛为特点的疾病。它严重的危害着病人的身心健康，直接影响着其正常的工作和生活，因其治疗困难，疼痛难以忍受，使病人有一种痛不欲生的感觉，因此，人们称之为最痛苦、最顽固的一种疾病，称为“天下第一痛”三叉神经分布三叉神经分布发病率原发性三叉神经痛是临床上一种常见病，多见于中老年国内统计患病率182.8/10万人，年发病率3～5/10万人射频历史1931年：三叉神经半月节电凝法治疗三叉神经痛；1974年：三叉神经节射频温控热凝术射频热凝技术射频治疗技术（RF）是通过特定的穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到凝固或切割的作用，从而治疗疾病的技术，称为射频热凝或射频消融。国内射频治疗简史程学铭1979王忠诚1983耿温琦1983许建平1984张纪，段国升1985徐贵印1985江澄川1986谭郁玲1986孟广远1989袁昌彪1993吴承远1996张伟杰1998临床表现常见于40岁以上的人群女性多于男性右侧发病高于左侧一般存在特有的扳机点剧烈、闪电样疼痛发作疼痛范围严格的限于三叉神经分布区域内单独V1支疼痛少于5%V1和V3同时受累者罕见临床表现双侧疼痛发病率仅占1-5%非占位性病变压迫引起的三叉神经痛无明显阳性体征疼痛的发作频率和严重程度有逐渐加重的趋向药物的治疗效果随病情进展而下降临床上自愈者极为罕见。治疗方法保守疗法手术治疗手术治疗破坏性手术无水酒精、甘油、阿霉素神经撕脱术射频温控热凝术微球囊加压术立体定向放射外科：伽玛刀治疗三叉神经部分感觉根切断术甘油甘油甘油球囊压迫伽玛刀手术治疗功能性手术微血管减压术减压术射频热凝的基本原理高温可引起细胞的凋亡和坏死。凋亡是细胞接受外界信号刺激后自行控制发生的自我死亡过程。当热刺激相对温度较低时细胞发生凋亡，当温度较高时则发生坏死。由于射频温度较高，故主要导致神经组织的坏死，从而达到毁损的目的。射频热凝的基本原理射频热凝疗法是一种微创伤性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白凝固变性，使得神经膜电位短路、消失，使整个神经不能产生去极化，该神经感觉冲动也即无法产生，从而达到止痛目的。由于传到痛觉的无髓鞘神经纤维在70-75度就发生变性，而传到触觉的有髓鞘神经纤维能耐受更高的温度。射频热凝的基本原理这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性的破坏半月神经节内传到面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传到触觉的粗纤维。因此利用温控射频热凝技术可选择性的破坏感觉神经的痛觉纤维而相对保存触觉纤维和运动纤维，既可以解除疼痛又可部分或全部保留触觉及运动适应症原发性三叉神经痛病人长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者经严格、正规药物治疗无效或不能耐受药物副作用的三叉神经痛病人乙醇封闭、甘油注射、y刀或手术治疗无效的三叉神经痛病人适应症各种复发性三叉神经痛病人：MVD、射频热凝、化学破坏、撕脱、伽玛刀等年老体弱不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经痛病人部分继发性三叉神经痛禁忌症不合作者穿刺部位皮肤和深层组织内有感染病灶肿瘤压迫性三叉神经痛病人（先去因）严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者或不稳定期凝血机制障碍，有出血倾向或正在进行抗凝治疗装有心脏起搏器的病人优势微创手术比较安全，严重并发症发生率极低年老体弱多病者有时也可施行治疗操作简便，即时显效消除疼痛，触觉大部分存在初次手术不成功，还可重复进行。复发后也可再次治疗，仍然有效费用低，治疗成功可停止药物治疗避免了药物治疗带来的不良反应住院周期短射频治疗C臂引导下射频介入治疗射频治疗单纯第1、2、3支痛射频治疗眶上神经射频镇痛仰卧，眶上眉弓处，眼眶上缘中内1/3交界处摸出切迹或找到放射性痛点位置，标记，穿刺，找到触电样感觉80度，热凝1分钟射频治疗眶下神经射频镇痛仰卧位，现在经过瞳孔的鼻中线的平行线上摸出孔或眼外角到上唇中点连一线再有眼内角外1厘米处向同侧口角连一线，交叉点即为体表投影，在投影内下方进针即可入孔后热凝1分钟，80度解剖图射频治疗下颌神经射频镇痛穿刺点取颧弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道间距离的中点仰卧，头转向健侧，垂直刺入皮肤，推进4厘米，不超过5厘米，即可触及翼突外板根部的骨面，此深度相当于穿刺点至卵圆孔的距离，然后退针，针尖向后成15-20度角略微向上重新刺入相同深度，出现放射痛表明刺中下颌神经射频治疗电刺激定位2HZ2V轻微肌搐75度、80度各热凝1分钟射频治疗半月神经节热凝术前准备病人及家属谈话：治疗现状与选择原则治疗过程，并发症（包括皮肤麻木、复发率）办理签字手续，明确对神经毁损程度要求对于高龄者须行心电图、胸透、血常规和出凝血时间检查，以排除严重疾病。术中有诱发心肺疾病的可能射频治疗术前停用卡马西平等止痛药物严重高血压者要求术前控制血压，使之接近正常范围CT明确无穿刺路径肿瘤，颅底X线卵圆孔正常无出凝血障碍、急性感染，脏器衰竭男性面部备皮，禁食8小时术前30分抗菌素射频治疗颅底片辨认卵圆孔位于岩骨尖上方双颧弓根部水平连线三分之一交界处腭骨向下延长线上内侧-破裂孔外方-棘孔内上方-圆孔下方-颈动脉孔、颈静脉内下方-枕骨大孔颅底位射频治疗半月神经节位于颅中窝内侧面卵圆孔内后上方周围包裹有硬膜囊内侧海绵窦、颈内静脉孔卵圆孔：孔口直径5-10mm,孔道长度5-8mm半月神经节射频治疗进入手术室后病人仰卧检查台上，检查角膜反射与患者核对患侧、支、扳机点并在脸上标记肩后垫小枕使颈后伸和下颏抬高静脉套针连接三通开关输液，鼻管吸氧4升/分监测EKG、NIBP和SpO2半月节射频治疗宽胶布固定额头，约束带固定四肢臂部或胸部连接射频仪相关电极板无菌操作：整面部至额部和锁骨下部皮肤消毒，铺巾，操作者穿无菌衣戴手套射频治疗显示卵圆孔X线取颏斜透视位：透照器对着颧骨下方向健侧旋转15-25度角，透亮的卵圆孔位于岩骨内上方，上颌骨的后牙槽与下颌骨切迹的连线上将卵圆孔调节到下颌骨升支内侧中上1/3处皮肤放金属标识射频治疗显示卵圆孔射频治疗X线引导下穿刺卵圆孔不能辨认时取颅底位透视：颏骨抬高，双侧颧弓对称双颧弓根部水平连线上三分之一交界处上颌骨后牙槽向下延长线外侧位于岩骨尖内上方内方-破裂孔，外下方-棘孔下方-颈动脉孔、颈静脉孔内下方-枕骨大孔颅底位进入卵圆孔射频治疗卵圆孔的解剖变异呈单孔者占88.2%多孔者占8.2%卵圆孔后壁缺如，与颈动脉管或棘孔相连占3.6%。颅骨发育异常可导致卵圆孔形态改变，如呈裂隙状或长轴走向异常，颅骨颅骨颅骨颅骨颅骨颅骨颅骨颅骨颅骨射频治疗麻醉—无痛射频专门麻醉监测、给药、处理高血压和心律备用：Atropine1mg、压宁定25mg/5ml，面罩吸氧冠心病老人ID硝酸甘油20mg/200ml入室后：IV芬太尼20-30ug/次，共2-3次，SPO296%以下停穿刺前静注丙泊酚0.6-1.2mg/kg，注射后1分钟入睡，5-10分醒局麻2%XY至骨面射频治疗每次穿刺或加温前再注射一次丙泊酚入睡后一旦血氧低，首先托下颌保证呼吸道畅通进孔心律突慢，停操作或Atropine0.5mg血压过高：IV压宁定5mg/1ml,或硝酸甘油1mg/2ml射频治疗卵圆孔与三叉神经节卵圆孔是第3支出颅经过处卵圆孔口直径5-10mm，孔道5-8mm三叉神经节位于卵圆孔内上方的颅内孔口与神经节的关系：最内侧：第1支，最深中央：第2支外侧第3支，最浅半月节半月节射频治疗穿刺病人取仰卧位，半月节穿刺时一般采用Hartel前入路穿刺法，即在病人患侧口角外下3cm（A）点，患侧外耳孔（B）点及同侧瞳孔（C）点三点做AB及AC连线常规消毒、铺巾，局麻取A点为穿刺点，使用前端裸露0.5cm的8号绝缘穿刺针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针，直到卵圆孔穿刺射频治疗射频治疗射频治疗穿刺当针头接近或进入卵圆孔时，病人出现剧痛，有一种穿透筋膜的突破感。再进针0.5-1cm即可达半月神经节，如受阻稍微移动，一般进针深度不超过6-7cm在拔除针芯一般有脑脊液流出，C臂透视证实针尖位于斜坡最高处根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置射频治疗穿刺进针点和方向：第1支：孔内侧，口外3cm第2支：孔中央，口外2.5cm第3支：孔外侧，口外1.5cm针尖与X线投照光束中心平行进针，对准卵圆孔连续透视：不需猜测和反复提插间歇透视：每1-2cm透视一次，修正针尖后前进射频治疗射频治疗射频治疗进入卵圆孔针尖接近卵圆孔：医生须检查口内是否有针，一旦进入重新更换新针针进入卵圆孔：似进入橡皮样感病人口头或肢体反应射频治疗卵圆孔内穿行X线透照仪改侧位，辨认斜坡缓慢进针至接近斜坡线卵圆孔内前进常剧痛，心动过缓清醒病人IV丙泊酚3-5mlHR低于50次暂停操作，IVAtropine0.5mg射频针进入了卵圆孔射频治疗进入了三叉神经节针尖在斜坡线与岩骨交界点第3支针尖斜坡线下2-3mm第2支针尖斜坡线上第1支斜坡线上1-2mm,不大于3mm针尖拔出见脑脊液侧位片侧位片侧位片示意图射频治疗射频治疗射频治疗电刺激测试病人清醒，进行电刺激50HZ，0.5V，靶神经明显酸胀感第1、2支：2HZ,0.4V以上无咀嚼肌收缩第3支：2HZ、0.5V下颏异感，咀嚼肌收缩第2支：有/并第3支反应，针向前进1mm电生理定位根据三叉神经分布区出现的感觉阻抗数据或疼痛范围，判断电极是否达到相应的靶点。若超过2V的电压刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理想，应予调整电极位置温度与时间从65℃开始，每次升高5℃，最高温度控制在70～75℃，分4～6次毁损，持续时间每次0.5～1min。术中测定相应部位疼痛是否消失，并观察触摸扳机点时是否还能诱发疼痛发作。术毕应检测触觉，观察患者触觉保存范围及角膜反射等。射频治疗如果要求麻木者，再静推一次Propofol第2、第3支加热至75-80度，至靶区域痛觉明显减退、皮肤轻度麻木第2、第3支加热至75-80度至靶区域痛觉明显减退、皮肤轻度麻木80度神经节细胞已毁损射频治疗射频热凝要注意80度疼痛部分缓解，延长热凝时间80度疼痛完全不缓解，再调整针尖位置盲目增加温度并不增加神经毁损范围和程度第1支毁损最关键：60度开始，每次提高1度，60度、62度、72度各持续60秒第1、2支感觉明显减退，角膜反射轻微减退停加温术后处理留院观察3天，预防性抗菌素肯定疗效并安慰术前卡马西平等止痛药继续服用，渐渐减量，完全不痛后停（约1天-2周）有不舒服酸麻感者，应用阿米替林手术效果疼痛即刻缓解率在91-99%之间由于电极针不能穿入卵圆孔或反复穿刺使病人不能耐受或由于其他原因迫使手术停止者占6%，无死亡发生效果不好原因解剖异常：卵圆孔或神经走向畸形，术前颅底片确认，影像引导治疗效果异常时以安全为主沟通问题：患者沟通不准确语言不通恐惧心理理解错误或表达错误注意事项严格操作规程，慎重掌握穿刺方向和深度。前入路时穿刺深度要控制在6-7.5cm，不可过深，否则可能伤及颈内动静脉或眶上裂，引起严重并发症对第2支疼痛者，从卵圆孔中间进针较好；对第3支疼痛，从外侧进针较好，对第1支痛从内侧进针对第1支进行射频治疗时，加热要缓慢，注意保护角膜反射。加热后，要注意仔细行面部感觉检查出现红斑，神经根受热损伤，痛觉丧失的表现。红斑一般于低温时出现，红斑的出现可以作为观察射频治疗是否成功的局限于受累神经分布区的客观标志之一注意事项热凝后如痛觉消失，说明手术成功，否则应增加温度，延长时间