如何入门看正常心电图

重庆市綦江区人民医院心血管内科李共梅心电图是如何产生的？怎样与病人相连的？正常图形是怎样的？异常呢？学习目标了解心电图的概念和临床意义熟悉心脏传导系统熟悉十二导联的组成掌握心电图的测量方法掌握胸前导联的安放位置掌握心电图各波段组成、命名和意义掌握正常心电图各波形的特点和正常值熟练运用心电图的读图方法和步骤一、心电图的概念心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。是反映心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。二、心电图的临床意义对于各种心律失常、传导阻滞的诊断有肯定价值特征性心电图改变以及演变是诊断心肌梗死的可靠和实用方法有助于心肌受损、供血不足、心包炎、药物和电解质紊乱等诊断可提示心脏房室肥大用于监测危重病人、外科手术、麻醉、心导管检查等以及航天、登山运动员的心脏情况注意：心电图不是万能的！！三、心电图的导联临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个标准导联：Ⅰ导联（右臂－，左臂＋）；Ⅱ导联（右臂－，左足＋）；Ⅲ导联（左臂－，左足＋）。加压单极肢导联：aVR导联（右臂）；aVL导联（左臂）；aVF导联（左足）。单极胸导联：V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第5肋间；V5：左腋前线与V4同一水平；V6：在腋中线与V4同一水平。心室肌细胞窦房结结间束房室结希氏束左、右束支浦氏纤维四、心脏传导系统五、心电图各波段组成、命名和意义3个波P波QRS波T波2个段P—R段ST段2个间期P—R间期Q—T间期注：有时T波后有u波1.P波(Pwave)P波是反映心房除极过程的电位变化。起始部代表右房除极，中间部代表右、左房除极，终末部代表左房除极。2.PR段(PRsegment)PR段是从P波终点至QRS波起点之间的线段。反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。PR间期包括P波和PR段。反映从心房开始除极至心室开始除极的时间。3.P-R间期（P-Rinterval）4.QRS波群(QRSinterval)QRS波是从Q波起点(无Q波者用R波起点)至S波终点(无S波者用R波终点)的时间。是反映心室除极过程的电位变化。8.U波（Uwave）T波之后出现的一个小波，其方向一般与T波一致，振幅很小。由心室复极化形成。5.ST段（STsegment）为QRS波群终点至T波起点间的线段。代表心室的缓慢复极过程。6.Q-T间期（Q-Tinterval）Q-T间期从Q波起点至T波终点的距离。代表了心室除极和复极的总时间。7.Ｔ波（Twave）位于ST段之后。T波代表心室复极的电位变化。六、心电图的测量方法时间、电压的测量各波及波形的测量平均心电轴和钟向转动的检测1.时间、电压的测量横坐标代表时间心电图记录纸是一种1mmX1mm的方格坐标记录纸每一小格为lmm相当于0.04s，5小格为0.2s。2.时间、电压的测量纵坐标代表电压lmV的定标电压，正好能将心电记录器上的描笔上下移动l0mm一小格为lmm，相当于0.1mV的电位差5小格为5mm，相当于0.5mV。3.各波段时距的测量从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘4.心率的测量心律齐：测量1个R-R间期，再用60去除以，就得到心率的测量值（心律整齐时）。如一幅心电图其R-R间期的测量值为0.4S，则其心率就是60/0.4=150次/分。心律不齐：测量若干个（5个以上）P—P或R—R间隔，求平均数，用下列公式计算出心率心率（次／分）=60P—P或R—R(s)5.各波高度和深度的测量测量向上的波高度时，从等电位线上缘垂直量至波形的顶端测量向下的波的深度时，从等电位线下缘垂直量到该波的最低处。测量P波振幅：参考P波起始前的水平线测量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：参考QRS起始部的水平6.平均心电轴的检测和意义（1）概念（2）正常心电轴与偏移的判断标准（3）测量方法（4）临床意义（1）概念心电轴常指平均QRS电轴(meanQRSaxis)，为心室除极过程中各瞬间向量的综合。临床上所指的心电轴是指平均QRS电轴在额面上的投影。正常情况下向左向下，度数0-90°。心电轴方向多采用其与I导联正侧的夹角度数表示。（2）正常心电轴与偏移的判断标准（3）测量方法1）目测法根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位。心电轴正常心电轴右偏心电轴左偏Ⅰ导联Ⅲ导联2）作图法0左心室肥大可使心电轴左偏右心室肥大可使心电轴右偏（4）临床意义7.钟向转位（1）概念（2）正常位心脏（3）顺钟向转位（clockwiserotation）（4）逆钟向转位（counterclockwiserotation）（1）概念从心尖向心底部观察根据过渡区波形（R/S≈1）出现的位置来判断。V1V2V4V5V6V3V1V2V4V5V6V3后左右V1V2V4V5V6V3左右后七、正常心电图波形特点与正常值1.P波形态：多呈圆钝形，可有切迹，峰间距＜0.04s。方向：I、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置。时间：小于0.12s。振幅：肢导联＜0.25mV。心前区导联＜0.20mV。正常成人PR间期为0.12s～0.20s。幼儿及心动过速者可缩短；老人及心动过缓者可略延长，不超过0.22s。2.PR间期（1）时间（2）肢导联QRS波的形态与电压（3）心前区导联QRS波的形态与电压（4）Q波3.QRS波群1）总时间：多为0.06～0.10s最宽不超过0.11s。2）室壁激动时间：VATV1≤0.03sVATV5≤0.05s。（1）时间1）形态：I、II导联主波向上aVR主波向下2）电压：RaVR0.5mV，RⅠ1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV任何导联正向波和负向波绝对值相加≥0.5mV（2）肢导联QRS波的形态与电压1）形态：心前区导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。Vl、V2导联：R/S＜1V3、V4导联：R/S≈1V5、V6导联：R/S＞1（3）心前区导联QRS波的形态与电压V1－V6导联典型的QRS波形态变化2）电压：RV52.5mv，RV5+SV13.5(女)或4.0mV(男)，RV11.0mV，RV1+SV51.2mV。任何导联正向波和负向波绝对值相加≥0.8mv。（4）Q波电压：＜同导联1/4R波（aVR除外）。时间：＜0.04s。V1～V2导联中不应有q波，偶可呈QS型。多为一等电位线，可有轻微偏移。下移幅度：不超过0.05mV（aVR除外）。上移幅度：肢导联和V4～V6导联不超过0.1mV，V1～V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV。4.ST段形态：圆钝，升支缓慢较长，降支陡而短。方向：与QRS波群的主波方向一致。电压：R波为主导联中，不低于同导联R波的1/105.T波QT间期与心率有关，心率越慢则越长。心率为60～100次/min时，QT间期的正常范围为0.32s～0.44s。6.QT间期7.U波在心前区导联易见，尤其V3导联。方向与T波基本一致，振幅很小。八、心电图的读图方法和步骤第一步:找“P”波找有没有“P”波,即是否存在?如有“P”波-----是否按规律出现?频率?“P”波波型特点是否正常：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间:﹤0.12s振幅：肢导联﹤0.25mv胸导联﹤0.20mvPtfv1＞-0.04mm·sIsThis12LeadECGnormalorabnormal?“P”波波型特点是否正常：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。第二步:看PR间期正常值：0.12—0.20SecIsThis12LeadECGnormalorabnormal?PR间期正常值：0.12—0.20Sec1.qRs波有没有,是否存在?如有qRs波-----是否按规律出现?P波与qRs波关系如何,是否恒定?2.看qRs波波型特点是否符合正常：肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波。3.时间:正常为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第三步:看qRs波IsThis12LeadECGnormalorabnormal?肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波。第四步:看ST段有否偏移？正常多为一等电位线ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mvST压低：＜0.05mvIsThis12LeadECGnormalorabnormal?ST段ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mvST压低：＜0.05mv第五步:看T波方向：多与QRS波群主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下振幅：多1/10R第六步:看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：0.32—0.44s正常窦性心律窦性静止窦性静止窦性静止正常窦性心律房性早搏房性早搏房性早搏阅读心电图的注意事项1．注意伪差（比较常发生的伪差有下列几种：肌干扰、基线振荡、肢体动作、交流电干扰、电话铃响、脱线、电极板松脱）2.导联有无接错，电压。参考资料1．王志坚，支江平.心电图教程.北京：人民军医出版社，2006。2.秦永文，徐晓璐.新编心电图诊断学.上海：上海科学技术出版社，2005。